Formulaire De Consentement - Tyco HSM2955 Guia De Instalacion

3. Confidentialité
Le module HSM2955(R) est conçu pour respecter les règlements de confidentialité en vigueur et ne
traite que les informations nécessaires aux fonctions principales du dispositif. Avant d'utiliser le
module, vous serez invité à donner votre autorisation au traitement des informations personnelles
que le module peut capturer. Veuillez noter que le module enregistre des séquences audio pour
assurer un fonctionnement optimal du dispositif. Les enregistrements sont traités de manière sécu-
risée et ils sont automatiquement effacés à intervalles réguliers. Selon l'emplacement du module,
vous aurez peut-être l'obligation d'afficher une notification quant à son utilisation. Les informations
enregistrées par le module HSM2955 (R) sont traitées et conservées principalement par le res-
ponsable du traitement. Le responsable du traitement est l'entité qui vous fournit des services de
[surveillance]. Vous avez un droit d'accès à ces données auprès de cette entité. Pour plus d'in-
formations sur leurs pratiques en matière de confidentialité, veuillez contacter le responsable du trai-
tement/fournisseur de service de surveillance. Pour plus d'informations sur les pratiques de Tyco
en matière de confidentialité, veuillez visiter notre site Web : http://www.tyco.com/privacy. Repor-
tez-vous au paragraphe 7 où vous trouverez un modèle de formulaire de consentement. Veuillez
noter qu'il s'agit uniquement de lignes directrices, contactez le responsable du traitement des don-
nées pour vous renseigner sur leurs pratiques en matière de confidentialité.

4. Formulaire de consentement

CONSENTEMENT
RENSEIGNEMENTS SENSIBLES À CARACTÈRE PERSONNEL
Personne concernée
Prénom : _____________________ Nom : ______________________________
Domicilié à : ___________________________________________________ Je donne par la présente mon
consentement éclairé autorisant _______________________________ et ses filiales (ci- après la
« Société ») à traiter mes informations personnelles [ ]
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sonnel [ ] aux fins indiquées ci-dessous. Je consens également au transfert des informations à des
tiers et à l'étranger, si cela est nécessaire pour permettre à la Société de parvenir aux fins de la col-
lecte de données comme décrit ci-dessous, conformément aux lois en vigueur sur la protection des
informations.
Informations personnelles collectées : __________________________ (inclure des champs de données
spécifiques)
Renseignements sensibles à caractère personnel collectés : __________________________ (inclure des
champs de données spécifiques)
Les informations sont collectées aux fins de ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________ (décrire de manière raisonnablement détaillée)
J'ai été informé de mes droits et d'autres conditions concernant le traitement de mes informations
personnelles, et sur les modalités de traitement et d'accès à ces informations. Je certifie l'exactitude
et l'authenticité de toutes les informations personnelles fournies et que celles- ci sont fournies de
façon volontaire. J'ai été informé sur mon droit d'accéder à mes informations personnelles traitées
par la Société et de les vérifier en adressant ma demande à ______________________________________
______________. Je suis conscient que je peux retirer ce consentement par écrit à tout moment.
TENEUR ET FINALITÉ DE CE CONSENTEMENT EXPLIQUÉS PAR
Nom complet : _____________________________________________________________
Signature : ______________________________________________________________
Coordonnées : __________________________________________________________
Pour en savoir plus sur les pratique de confidentialité du responsable du traitement, visi-
tez/envoyez un courriel à :
Date : ________________________________
1
La personne concernée est la personne à laquelle se rapportent les informations personnelles.
2
Les informations personnelles couvrent toutes données qui concernent une personne identifiée ou identifiable, telle que nom,
adresse de courriel ou toute autre adresse, numéro de téléphone, numéros d'identification, informations sur l'emploi (telles que
salaires ou évaluations), nom de jeune fille de la mère, numéro de carte de crédit ou renseignement en matière de crédit, etc.
3
Les renseignements sensibles à caractère personnel couvrent les informations personnelles qui incluent l'origine raciale ou eth-
nique, les opinions politiques, les croyances religieuses, l'état de santé ou la condition physique ou mentale, l'orientation sexuelle, etc.
À FOURNIR
1
DES INFORMATIONS
2
/ renseignements sensibles à caractère per-
- 8 -
PERSONNELLES /