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I N T R O D U C C I Ó N
FORMULARIO DE VIGILANCIA POSCOMERCIALIZACIÓN
FORMULARIO DE INFORME SOBRE ACCIDENTE
Para: ESAOTE S.p.A.
Quality Assurance Department
Via Enrico Melen, 77
16152, Génova, Italia
[o empresa afiliada]
[o distribuidor autorizado]
[o autoridades competentes]
Nombre del sistema/dispositivo de ESAOTE: ...................................................
Código (REF): ............................................................................................................
Número de serie (SN): ..............................................................................................
Descripción del riesgo potencial/real: Descripción del accidente o del posible
accidente: ...................................................................................................................
......................................................................................................................................
Comentarios o sugerencias: .....................................................................................
......................................................................................................................................
Persona de contacto/Departamento:
.....................................................................................................................................
Dirección:
.....................................................................................................................................
Teléfono: ............................................... Fax: .......................................................
Fecha: ............................................
Firma: .........................................................
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