über eine regelmäßige/außerordentliche Prüfung/Nachprüfung*
Das Gerät wurde einer Prüfung auf Betriebsbereitschaft unterzogen. Dabei wurden keine/folgende* Mängel
festgestellt:
Prüfumfang: Funktions- und Sichtprüfung nach Vorgaben
Noch ausstehende Teilprüfung:
Einer Inbetriebnahme stehen keine *) Bedenken entgegen, Nachprüfung ist nicht *) erforderlich.
(Ort, Datum)
Bestätigung der Abnahme:
Betreiber (Firmenstempel, Datum, Unterschrift)
Mängel zur Kenntnis genommen **)
Mängel behoben **)
*) Nichtzutreffendes bitte streichen
**) Bestätigung des Betreibers oder eines Beauftragten mit Datum und Unterschrift
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Sichtprüfung (Befugte sachkundige Person)
Prüfungsbefund
Stand: 02.05.2023 / Produkthersteller ATH-Heinl GmbH & Co. KG
(Unterschrift Sachkundiger)
(Name des Sachkundigen)
(Berufsbezeichnung)
(Anschrift)
(Beschäftigt bei)