Tabla de contenido
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Ficha de diagnóstico
Fecha: ..............................................
Diagnóstico: ......................................
Empresa: ...................................................................................................................................................................................
Apel
: ........................................................................
lido
Empleo: administración
Fecha de la última consulta
1
Acuidad
2
Acuidad OI
Acuid
3
binocular
4
Bicromo
5
Foria
6
Visión de
colores
1
Acuidad
2
Acuidad OI
Acuid
3
binocular
4
Bicromo
5
Foria
Visión de
6
colores
Campo visual horizontal
Solicite al paciente que complete la primera parte de la ficha de diagnóstico. El operador
también puede encargarse de transcribir la información solicitada.
Ficha de diagnóstico de defectos
Nombre
: ........................................
Producció
n
En visión de
...................................
Observació
....
n
Conclusiones del médico
............................................................................................................................................................................
2
4
6
8
10
2
4
6
8
10
2
4
6
8
10
A B C
1
2
3
57
16
2
4
6
8
10
2
4
6
8
10
2
4
6
8
10
A B
1
2
3
57
16
Nacido
a) el
Utiliza lentes de contacto
OD
OI
:.......................................................................................................
3
2
12
1
3
2
12
1
12
1
2
3
4
5
6
7
8
A
A
A
A
A
A
A
A
B
B
B
B
B
B
B
B
C
C
C
C
C
C
C
C
R
V
D E
F
G H
I
J K
L
M N O
74
97
35
21
nada
96
45
nada
2
12
1
2
12
1
12
1
2
3
4
5
6
7
A
A
A
A
A
A
A
B
B
B
B
B
B
B
C
C
C
C
C
C
C
R
V
C D E
F G H
I
J K
L M N O
74
97
35
21
nada
96
nad
45
a
60
60
70
70
N
N
80
80
OD
OD
OI
90
90
100
100
14
VISIOTEST
:
Sexo :
..............................
..................
SÍ
En visión de
OD
cerca
4
5
Híper
6
7
4
5
Híper
6
7
Marque las letras
correspondientes
Marque la posición del
punto en la grilla
correspondiente
nada
9 o 6
4
3
5
6
7
4
3
5
6
7
8
A
Marque las letras
B
correspondientes
C
Marque la posición del
punto en la grilla
correspondiente
nada
9 o 6
visión
buena visión
ESSILOR • VISIOTEST™
NO
OI
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