LLG uni VACUUPUMP1 Manual De Instrucciones página 15

Firma / Einrichtung
Straße
PLZ / Ort
1. Fehlerbeschreibung:
2. Einsatzbedingungen:
Öl
Einsatzgebiet
3. Art Kontaminierung der Pumpen / der Bauteile:
1)
1)
1)
1)
1)
* bei Drehschieberpumpen und
Wälzkolbenpumpen (Wichtig!)
Art der Stoffe oder prozessbedingter Reaktionsprodukte, mit denen die Pumpen / Bauteile in Kontakt kamen:
Sind die Pumpen / die Bauteile frei von Schadstoffen?
4. Rechtsverbindliche Erklärung:
Rechtsverbindliche
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Unterschrift:
1)
Alle Fragen beantworten oder mit • • • • ja bzw. • • • • nein kennzeichnen. Ist ein Feld nicht ausgefüllt, wird automatisch eine Kontaminierung
angenommen und die dazu notwendigen Maßnahmen zu Ihren Lasten eingeleitet.
Betrieb
1)
** Die Entgegennahme der Pumpen/Bauteile erfolgt nur gegen Nachweis der vorschriftsmäßigen Reini-
gung! Nach Absprache kann eine Reinigung bei
Auftrags-Nr.:
Typ-Nr.:
Typ:
• • • • ja
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• • • • ja
• • • • ja
• • • • ja
• • • • ja
• • • • ja
• • • • ja
Gefahrklasse
der Schadstoffe
• • • • ja
Firmenstempel:
Kaufdatum:
Serien-Nr.:
• • • • nein
• • • • nein
• • • • nein
• • • • nein
• • • • nein
• • • • nein
• • • • nein
erfolgen.
bei Freiwerden
Erste Hilfe bei Unfällen
• • • • nein
( )