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Apéndice 1
DECLARACIÓN MÉDICA PARA BUCEADORES
Tenga en cuenta que las respuestas afirmativas a las preguntas no lo descalifican necesariamente para bucear.
Cualquier incertidumbre debe ser discutida con su médico.
IMPORTANTE: ¿Va a volar dentro de las próximas 24 horas? SÍ o NO
Conteste a las siguientes preguntas sobre su historial médico pasado o presente con un SÍ o NO. Si no está
seguro, responda SÍ. Si cualquiera de estos artículos se aplica a usted o si no está seguro, nos vemos obligados
a solicitarle que consulte con un médico antes de participar en el buceo SSBA. Por favor, lleve la declaración
médica diligenciada a su médico.
Por favor, marque: ¿Ha tenido/o sufre de alguno de los siguientes:
Asma o sibilancias (sonidos de zumbido extraño al respirar)
Cirugía torácica
Bronquitis crónica
Diabetes mellitus (diabetes sacarina)
Presión arterial alta
Enfermedad u operación en el último mes
Embarazada o planeando quedar en embarazo
Consumo de alcohol dentro de un lapso de 8 horas antes de
bucear
¿Está tomando medicamentos recetados o drogas?
Lesión grave de una articulación o de espalda
Cualquier problema médico no listado aquí (por favor,
escriba aquí)
Desvanecimiento, convulsiones o pérdida de conocimiento
Atelectasia pulmonar (neumotórax)
¿Cuándo fue la última vez que
buceó?
EXONERACION DE RESPONSABILIDAD LEGAL DE BUCEADOR
Entiendo que debo estar en una buena condición física y mental para el buceo con SSBA, el buceo SCUBA y
el buceo con esnórquel, y que no bucearé bajo la influencia del alcohol o cualquier droga que sea contrario
al buceo con SSBA, el buceo SCUBA o el buceo con esnórquel.
Entiendo perfectamente que el asma, la epilepsia, cualquier cirugía reciente, la mayoría de los
medicamentos recetados, los resfriados pesados y la gripe en los últimos 10 días, son una razón para no
bucear. Además, entiendo completamente que el consumo reciente de alcohol y el uso de drogas
BUCEADORES, POR FAVOR, COMPLETAD ESTO
Fecha:
41
SÍ
NO
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¿Cuántas inmersiones registradas
tiene hasta la fecha?
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