Módulo De Historia Clínica Sugerida - sveltia DermoLight LASER Ultra Speed Manual De Usuario

Apéndice I
Fecha :______/_____/_____/
Apellido y Nombre: _________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________________
E-mail:____________________________________________________________________
Tel:_______________________________Cel:____________________________________
Edad:_____________________________
Fecha de Nacimiento:_______________________________________________________
Lugar de Nacimiento:_______________________________________________________
Ocupación:______________________________Grupo Sanguineo:__________RH: +
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD (englobe lo que corresponde)
Alergia SI NO _____________ MEDICACIÓN:__________________
Diabetes SI NO _____________ MEDICACIÓN:__________________
Enf. Hormonales SI NO _____________ MEDICACIÓN:__________________
Epilepsia SI NO _____________ MEDICACIÓN:__________________
Cáncer o Tumores SI NO _____________ MEDICACIÓN:__________________
Embarazos SI NO _____________ MEDICACIÓN:__________________
Placas/prótesis Metálicas SI NO _____________ MEDICACIÓN:__________________
TrasT. Cardíacos SI NO _____________MEDICACIÓN:__________________
Tras. Hepáticos SI NO _____________ MEDICACIÓN:__________________
Tras. Renales SI NO _____________ MEDICACIÓN:__________________
Tras. De Colesterol
Insuficiencia Circulatoria SI NO _____________ MEDICACIÓN:__________________
Varices SI NO ______________MEDICACIÓN:__________________
Tóxicos SI NO ______________MEDICACIÓN:__________________
Medicación SI NO _____________ MEDICACIÓN:__________________ Marca de anticonceptivo
Act . Física SI NO _____________ MEDICACIÓN:__________________
Ant. Quirúrgicos SI NO _____________ MEDICACIÓN:__________________
Otros:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________
Firma del Paciente
SI NO _____________ MEDICACIÓN:__________________
MÓDULO DE HISTORIA
CLÍNICA SUGERIDA
_______________________________
Firma del Profesional
32
-