Ficha De Diagnóstico - Essilor Instruments Visiotest Manual De Instrucciones

PERSONA EXAMINADA
N° de expediente:
Apellido:
Apellido de soltera:
Nombre:
Edad:
Sexo:
CORRECCIÓN VISUAL DE LA PERSONA
sin corrección
utiliza gafas
utiliza lentes de contacto
Corrección durante el examen
gafas lentes de contacto
corrección olvidada
Tipo de corrección:
En visión de lejos:
En visión de cerca:
monofocales
lentes progresivas
NOMBRE
N°
DEL TEST
Relajación
de la acomodación
1
de la VL
binocular
2/10
Agudeza visual
en VL
ojo derecho
Control de
hipermetropía
2
Astigmatismo
Duocromo en
VL
3
monocular
ojo derecho
ESSILOR Visiotest™ Fisiológico
FICHA DE DIAGNÓSTICO
M F
OD OI
OD OI
bifocales trifocales
medialuna
RESULTADOS
4/10 6/10 8/10
Peor (normal) Igual (hipermetropía)
Rojo Igual
Empresa:
Cargo:
Exigencia visual:
10/10 12/10
Verde
12
CARGO
Baja
Media
Alta
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