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Reconocimiento concerniente al remitente
Empresa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dirección: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Persona de contacto: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Teléfono: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fax / e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reconocimiento sobre el equipo a reparar
Referencia del equipo:
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Precauciones relacionadas con el producto
El instrumento no ha sido instalado
Este instrumento ha sido descontaminado, limpio y exento de cualquier
material peligroso
Este material no ha sido descontaminado. En este caso BAMO puede
rechazar el material o lo mantendrá en espera de tomar una solución
satisfactoria
Objeto de la devolución:
Descripción de la falla:
Gracias por marcar la casilla correspondiente; en el caso de riesgo claro, indicar las precauciones a tomar en cuenta.
Fluido de proceso:
Fluido de limpieza:
Legal directives : According to legal obligations and for our staff safety and workshop protection, it is necessary to send with the
equipment this certificate to declare the decontaminating procedures have been applied before shipment.
Your responsibility will apply in case of non-respect of proper operations.
Lugar y aprobación; Sello de la empresa y firma de la persona habilitada
Establecido por
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma
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Fecha y lugar
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776 M2 02 A
Siguiendo el articulo R231-54-2 del decreto nº2003-1254 de fecha 28/11/2003 comprendiendo
los riesgos de exposición del personal a los agentes químicos peligrosos, Usted debe limpiar
y eliminar todas las sustancias de vuestro aparato, antes de devolvérnoslo.
DECLARACIÓN DE DESCONTAMINACIÓN
Denominación
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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14-01-2015
Certificado de descontaminación
Corrosivo Combustible Irritante Toxico Riesgo biológico Otro* Inofensivo
* Favor de especificar los riesgos
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Favor de mandar el equipo a:
BAMO MESURES
22, rue de la Voie des Bans
Z.A. de la Gare
95100 ARGENTEUIL – France
Tél. : +33 (0) 130 258 320
Fax : +33 (0) 134 101 605
Nº de serie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Información interna para BAMO
N° compte
SAV ref.
P.O. N° et date
BL et date
Facture N° et date
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S E L L O
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