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Gardner Denver Schopfheim GmbH
Roggenbachstr. 58, 79650 Schopfheim
La reparación y/o el mantenimiento de las bombas de vacío y sus componentes sólo se realiza si se presenta
una declaración cumplida correcta y completamente . De lo contrario no se puede comenzar con los trabajos
de reparación y se produce un retraso.
Esta declaración sólo debe ser rellenada y firmada por personal cualificado.
1. Tipo de bombas de vacío / componentes
Modelo:
Nº de máquina:
Nº de pedido:
Fecha de entrega:
3. Estado de la bomba de vacío / componente
¿Ha sido utilizado?
¿Qué lubricante se ha utilizado?
¿Se ha vaciado la bomba/el componente?
(producto/sustancias)
¿Está la bomba/el componente limpio, descontami-
nado, libre de aceite y grasa y exento de sustancias
nocivas?
Detergentes:
Método de limpieza:
*) ¡Las bombas de vacío/componentes con contaminación microbiológica, explosiva o radio-activa sólo se
aceptan con justificante de su correcta limpieza!
Tipo de sustancias nocivas o productos de reacción peligrosos derivados del proceso con los que entraron en
contacto las bombas de vacío/componentes:
Nombre comercial/producto
Fabricante
1.
2.
3.
4.
Medidas de protección personales:
Productos de descomposición térmica peligrosos
Indíquese:
5. Declaración vinculante
Con la presente certificamos que los datos de esta declaración son verídicos y completos y que el abajo firmante
tiene la formación necesaria para juzgarlo. Somos conscientes de nuestra responsabilidad por cualquier daño
que se derive de datos incompletos o incorrectos. Nos comprometemos a asumir las indemnizaciones por daños
y perjuicios derivados de datos incompletos o incorrectos exigidas por terceros al fabricante.
Sabemos que independientemente de esta declaración somos directamente responsables frente a terceros,
incluyendo en particular el personal del fabricante encargado de la manipulación y reparación del producto.
Empresa:
Calle:
Teléfono:
Nombre (en
mayúsculas):
Fecha:
Firma vinculante:
TOS-Nr. / Index: 7.7025.003.17 / 03
Formulario
Declaración sobre la ausencia de riesgos
para bombas de vacío y sus componentes
Teléfono: +49/(0)7622/392-0
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
Denominación Clase de
química
peligro
Zuständige Stelle: GS
Fax: +49/(0)7622/392-300
2. Motivo de su devolución
4. Contaminación debido al uso de las
bombas de vacío/componentes
Tóxica
Corrosiva
*)
Microbiológica
Explosiva*)
Radioactiva*)
Otra
Medidas en caso de libera-
ción de sustancias peligrosas de accidentes
CP, ciudad:
Fax:
Posición:
Sello:
Dateiverwaltung: ..\7702500317 ES.xl
Gardner Denver Schopfheim GmbH Postfach 1260 D-79642 Schopfheim
7.7025.003.17
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SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
Primeros auxilios en caso
SÍ
NO
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