Consentimiento Del Paciente O Familiar - VitalAire VENTILA Manual Del Usario

Figura 3: Bilevel o binivel con circuito paciente simple. Las figuras son a modo ilustrativo.
Sólo algunos modelos binivel están aprobados para ser utilizados en pa-
cientes con traqueostomía (ventilación invasiva), corrobórelo en el ma-
nual del equipo que le fue entregado. Recuerde además, que en el caso
de ser utilizado con traqueostomía, debe colocarse un puerto exhalato-
rio, entre el circuito paciente y la traqueostomía para que pueda realizar
la eliminación del dióxido de carbono (CO
IMPORTANTE 1: las máscaras no ventiladas (con codo azul), no pueden
ser utilizadas con equipos binivel. Ya que los circuitos simples, requieren
de un puerto de fuga en la máscara o puerto exhalatorio adicional, para el
caso de pacientes con traqueostomía.
).
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Consentimiento del paciente o familiar

Nombre y Apellido del Paciente:
Tipo y Número de documento:
Lugar y fecha ______________________________________________
Sres.
Air Liquide Argentina S.A.
PRESENTE.
De mi consideración:
Por medio de la presente, manifiesto que en el día de la fecha recibí en
mi domicilio, sito en la calle ______________________________________________,
Ciudad de _________________________, Pcia. de ______________ los equipos que
se han entregado según Remito N°_____________________ y los posteriores que
puedan surgir ante eventuales cambios; (en adelante el/los "Equipo/s"), todos
ellos en perfecto estado de conservación y mantenimiento. He recibido suficien-
te instrucción sobre las recomendaciones de seguridad, uso del equipamiento y
fundamentalmente las medidas de mitigación de riesgos que debo cumplimen-
tar con el fin de hacer uso seguro del/los Equipo/s. Habiendo leído y compren-
dido el contenido del manual de seguridad y uso del Equipo, en mi carácter de
depositario del Equipo, manifiesto expresamente que Air Liquide Argentina S.A.
(en adelante "ALASA") no es ni será responsable por los daños y perjuicios que
pudieren derivarse como consecuencia del uso inapropiado del Equipo y/o del
incumplimiento, por mi parte o por terceros, de las recomendaciones de seguri-
dad que me han sido impartidas y que figuran en el manual mencionado.
También he recibido, comprendido y aceptado de conformidad la "Carta de Pre-
sentación del Servicio", donde se detallan los alcances de las prestaciones VitalAire
(horarios de atención, modos de reparto y límites del servicio de guardia).
Asimismo, me comprometo a:
1. Contactar inmediatamente a ALASA ante un desperfecto del equipo y a con-
tar con un servicio de emergencia que me asegure una rápida atención en caso
de ser necesario; así como a disponer siempre de un juego de descartables de
respaldo solicitando la reposición de los mismos con suficiente anticipación.