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2. Mantener actualizada la prescripción médica que avala la utilización de los
Equipos (con sus correspondiéntes parámetros de configuración caudal en ade-
lante "seteo"), informando de la misma a ALASA y/o manteniendo una copia
en mi domicilio, con el fin de asegurar la continuidad del servicio en caso de
requerirse un cambio del Equipo (por desperfectos técnicos o mantenimiento
preventivo), tomando conocimiento que el personal contratado por ALASA sólo
modificará los parámetros de seteo/caudal en base a una prescripción médica.
En mi carácter de depositario fiel de los Equipos, manifiesto expresamente que
el único titular de la propiedad de los Equipos es Air Liquide Argentina S.A., y
me comprometo a cumplir las recomendaciones por ellos efectuadas.
Asimismo, autorizo al personal de ALASA, o a quien ésta autorice, a concurrir
a mi domicilio a fin de realizar el control necesario de los Equipos y productos
que componen el Servicio.
Estando a mi cargo la guarda de los Equipos hasta su devolución a Air Liquide
Argentina S.A., serán de mi exclusiva responsabilidad los daños y/o perjuicios que
los Equipos ocasionen sobre bienes de mi propiedad, sobre mi persona y/o sobre
la integridad física de terceros y/o bienes de propiedad de terceros y me compro-
meto a hacer efectiva su devolución manifestando expresamente conocer que los
Equipos me son entregados en función de encontrarme afiliado a la Obra Social /
Empresa de Medicina Prepaga, según corresponda,_________________________ en
adelante "la Institución", y en el marco del convenio suscripto por la Institución,
y Air Liquide Argentina S.A., conociendo y aceptando expresamente que la ter-
minación de la relación comercial, el pedido de retiro de Equipos por parte de la
Institución, o bien el incumplimiento a sus obligaciones con respecto a Air Liqui-
de Argentina S.A. (por ejemplo, la falta de pago por parte de la Institución de las
facturas emitidas por ALASA), habilitará a Air Liquide Argentina S.A. a retirar los
Equipos con la sola obligación de notificarme esta situación con una antelación de
30 (treinta) días a la fecha en que proceda al correspondiente retiro, sin que ello ge-
nere obligación de contraprestación y/o indemnización alguna a cargo de ALASA.
Atentamente,
Firma:
Aclaración:
Tipo y número de documento:
Relación con el Paciente:
Fecha:
Consentimiento del paciente o familiar
Nombre y Apellido del Paciente:
Tipo y Número de documento:
Lugar y fecha ______________________________________________
Sres.
Air Liquide Argentina S.A.
PRESENTE.
De mi consideración:
Por medio de la presente, manifiesto que en el día de la fecha recibí en
mi domicilio, sito en la calle ______________________________________________,
Ciudad de _________________________, Pcia. de ______________ los equipos que
se han entregado según Remito N°_____________________ y los posteriores que
puedan surgir ante eventuales cambios; (en adelante el/los "Equipo/s"), todos
ellos en perfecto estado de conservación y mantenimiento. He recibido suficien-
te instrucción sobre las recomendaciones de seguridad, uso del equipamiento y
fundamentalmente las medidas de mitigación de riesgos que debo cumplimen-
tar con el fin de hacer uso seguro del/los Equipo/s. Habiendo leído y compren-
dido el contenido del manual de seguridad y uso del Equipo, en mi carácter de
depositario del Equipo, manifiesto expresamente que Air Liquide Argentina S.A.
(en adelante "ALASA") no es ni será responsable por los daños y perjuicios que
pudieren derivarse como consecuencia del uso inapropiado del Equipo y/o del
incumplimiento, por mi parte o por terceros, de las recomendaciones de seguri-
dad que me han sido impartidas y que figuran en el manual mencionado.
También he recibido, comprendido y aceptado de conformidad la "Carta de Pre-
sentación del Servicio", donde se detallan los alcances de las prestaciones VitalAire
(horarios de atención, modos de reparto y límites del servicio de guardia).
Asimismo, me comprometo a:
1. Contactar inmediatamente a ALASA ante un desperfecto del equipo y a con-
tar con un servicio de emergencia que me asegure una rápida atención en caso
de ser necesario; así como a disponer siempre de un juego de descartables de
respaldo solicitando la reposición de los mismos con suficiente anticipación.
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