Essential Information - MIL'S ARICA 11 Manual De Utilización

Bombas de vacío secas y compresores
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A vacuum pump and its accessories may in some cases draw up or be in contact with hazardous substances. For 
reasons of safety of the staff or our after sales and repair departments, and in accordance with the regulations, 
it  is  mandatory  that  you  complete  this  form  with  the  following  essential  information  when  returning  the 
equipment to the factory for repair. Otherwise, the products received will be isolated in a quarantine area and 
no human intervention may be undertaken. 
  
Machine type:
  
Serial no.:
Date of sending:  
:
Cause for return
  
What type of oil is used for the pump: 
Presence of bacteriological filtration: 
Presence of bacteriological cartridge: 
Does the device contain toxic substances: 
Does the device contain corrosive substances: 
Does the device contain CMR* substances: 
Does the device contain explosive substances: 
    Does the device contain radioactive substances  :               YES                          NO 
Others: ............................................................................................   
(*) CMR : carcinogenic ‐ mutagenic ‐ reprotoxic 
 
If radioactive or explosive materials are present, list the substances of the gas and the by‐products: 
Product name 
 
 
 
Legal declaration 
We declare on our honour that the data in this declaration was provided exhaustively, sincerely and factually 
and that the undersigned is qualified to judge this. We are aware that we are liable in relation to the 
contractor for incomplete or incorrect data. We commit ourselves to exempt the contractor from any 
responsibility in relation to third parties in respect of damage and interests owed to incomplete or incorrect 
data. We are aware that beyond this declaration, our responsibility is directly engaged in relation to third 
parties, which includes in particular the employees of the contractor responsible for handling/repairing the 
product. 
Company:         . ..................................................................   
Street:        . ........................................................................   
Name (in capital letters):       ............................................   
Telephone:         . ................................................................   
 
 
 
 
Date: 
34 
SAFETY SHEET 
 
...................................................
 
....................................................
 
...................................................
 
...................................................
ESSENTIAL INFORMATION 
Chemical 
 
 
Postal code/City:       . ..............................................................  
Fax:     ....................................................................................  
Position:      ...........................................................................  
Company seal:       .................................................................  
Signature: 
 NO 
  YES 
 NO 
  YES 
 NO 
  YES 
 NO 
  YES 
 NO 
  YES 
 NO 
  YES 
 NO 
  YES 
Risk category
First aid 
519924.03 

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