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Datos del Cliente:
Nombre:_____________________________________________________Fecha_____________
Documento de Identidad:__________________________________________________________
1.
Por el presente término AUTORIZO la realización de los procedimientos con el Oxy, así como los
cuidados procedimientos complementarios al tratamiento, por el establecimiento o Clínica
________________________________________________________, contratado por mí para finalidades
estéticas, en las siguientes áreas de mi cuerpo:
______________________________________________________________________________.
El OXY es un equipo que genera ozono a través del gas O
contra infecciones bacterianas y fúngicas, además de tratamientos estéticos debido a su potencial para
oxigenar los tejidos y estimular las enzimas antioxidantes de las células. Este aumento enzimático hace
posible que las células se adapten y resistan de forma más estructurada los ataques de los radicales
libres.
Declaro estar consciente que:
2. La tecnología especificada para efectuar lo expresado en el ítem 1, me fue totalmente explicado antes del
inicio del tratamiento, de forma que entiendo la naturaleza, características, alcances y respectivas
limitaciones del procedimiento. Fui claramente informado(a) sobre todos los riesgos y consecuencias,
estando consciente y de acuerdo, asumiendo eventuales riesgos, y complicaciones que pudieran
ocasionarse producto del tratamiento. Me fueron aclarados detalladamente todos los cuidados que debo
tener a fin de evitar complicaciones. Se me dio la amplia oportunidad para aclarar mis dudas, siendo estas
respondidas satisfactoriamente. Los siguientes puntos me fueron específicamente aclarados:
a) Tengo conocimiento de que los resultados obtenidos varían de persona a persona, hecho relacionado con
aspectos personales que influyen en el tratamiento, tales como, factores relacionados a la hidratación del
tejido, hormonales y características anatomopatológicas de la región o lesión a ser tratada.
b) Las reacciones consideradas normales y esperadas en procedimientos con el OXY son:
sensación de dolor local, ardor, calor, picazón, edema, hiperemia, equimosis. Cualquiera de estas
reacciones se puede producir inmediatamente después del procedimiento, o incluso algunas horas
después. Los síntomas pueden durar algunos días.
c) Se me orientó a que además de las reacciones normales citadas en el ítem (b) arriba, existe la eventual
posibilidad de efectos adversos derivados de los procedimientos con el OXY. Esos efectos son; tos y
nauseas. Para evitar los efectos indeseados, el tratamiento se debe realizar en un ambiente aireado,
puesto que si se inhala el ozono en altas concentraciones puede ser tóxico para el organismo.
d) El resultado del tratamiento es progresivo, por tanto puede que no se lo perciba inmediatamente. La
percepción de mejora es posible entre una a diez semanas después de la aplicación de la técnica. Se me
hicieron aclaraciones sobre la duración de cada sesión, que pueden ser de 30 minutos hasta 1 hora
dependiendo de la extensión del área tratada.
e) Se me orientó sobre el número de sesiones para el tratamiento completo, que dependerá de la región a
ser tratada, y que puede variar de persona en persona, observado en la práctica clínica que el número de
sesiones varía entre 10 y 20, y que son normalmente eficaces cuando se respetan los tiempos clínicos
entre sesiones.
3. Fui debidamente evaluado(a) en una consulta exploratoria previa y orientado(a), sobre las condiciones
arriba citadas y sobre las contraindicativas para el tratamiento, y tengo plena consciencia de que el
tratamiento no se debe realizar en caso de que exista cualquier de las condiciones relatadas a
continuación: epilepsia, trombosis, tromboflebitis, embolia, cualquier estado de gestación, hipertensión
arterial descompensada, insuficiencia cardiorrespiratoria, insuficiencia hepática o renal, insuficiencia
Término de Consentimiento Informado –
medicinal con la finalidad de uso coadyuvante
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OXY
eritema,
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