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Fecha:
/
/
,
PARA: NEC o Estación de Servicio autorizada de NEC:
DE:
(Empresa y Nombre con firma)
Estimado(s) señor(es),
Me gustaría solicitar su Programa de Servicios TravelCare, estando de acuerdo con lo indicado en la hoja de registro y requisitos,
así como con las siguientes condiciones y tarifas de servicios que se cargarán a la cuenta de mi tarjeta de crédito en el caso de
que no devuelva las unidades en préstamo dentro del periodo de tiempo especificado. También confirmo que la siguiente
información es correcta.
Hoja de Solicitud del Programa de Servicios TravelCare
País,
Productos adquirido:
Nombre de la empresa
del usuario:
Dirección de la empresa del usuario:
Número de teléfono, Número de fax:
Nombre del usuario:
Dirección del usuario:
Número de teléfono,
Número de fax:
Oficina local de contacto:
Dirección de la oficina local
de contacto,
Número de teléfono,
Número de fax:
Nombre del modelo del usuario:
Fecha de compra:
Número de serie que aparece
en el panel posterior:
Problema de unidades
por usuario:
Servicio requerido
Periodo solicitado para el
préstamo de la unidad:
Forma de pago:
En caso de utilizar Tarjeta
de crédito:
Número de tarjeta con
fecha válida:
Un saludo.
(1) Reparar y devolver (2) Préstamo de unidad
(1)Tarjeta de crédito
(2)Cheque de viaje
A-3
Apéndice
P-1/
,
(3)Efectivo
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