Exemple de rapport de vérifi cation
Identifi cation de l'Organisme
responsable de la vérifi cation
Rempli auprès de ou par: ...............................................
Désignation de
l'appareil vérifi é: ................................................................
Fabricant: ............................................................................
UNI EN 13486:2003
Constat de vérifi cation
n°: ............................
Type: ..........................................................................
N° de série: ...............................................................
Date de la vérifi cation: ..........................................
Exécutée par: ..........................................................
Nom: .........................................................................
Signature: .................................................................
Approuvée par: ......................................................
Nom: .........................................................................
Signature: .................................................................
ANNEXE A