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Apéndice
Sección E. Información sobre las instalaciones del usuario
¿Profesional de la salud?
Número de las instalaciones del
usuario
Nombre de las instalaciones del
usuario
Dirección de las instalaciones del
usuario
Persona de contacto
Número de contacto
Fecha en que fueron conscientes
en las instalaciones del usuario sobre
el evento
Tipo de informe
Fecha de este informe
Años, aproximadamente, del sistema
Códigos del problema del evento
(consultar
"Instrucciones del código de informe
del dispositivo médico
MED-WATCH")
¿Informe enviado a la FDA?
¿Informe enviado al
fabricante?
BTS
G-SENSOR 2
Inicial
N.° de seguimiento
Sí
No
Sí
No
o
Instalaciones del usuario
o
Importador
(DD/MM/AAAA)
(DD/MM/AAAA)
(DD/MM/AAAA)
(DD/MM/AAAA)
BTS Bioengineering
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