(los te maken en aan de eigenaar van het voertuig te overhandigen)
Ondergetekende,
certifi ceert dat hij/zij de installatie van het hier beschreven beveiligingssysteem van het
voertuig persoonlijk heeft uitgevoerd, in overeenstemming met de instructies van de fabrikant.
• Merk:
• Type:
• Serienummer:
• Kentekenplaat:
Beschrijving van het beveiligingssysteem van het voertuig
• Merk:
• Type:
• Homologatienummer:
Opgesteld te
Volledig adres van de installateur (en stempel):
Handtekening:
(de uitgevoerde functies vermelden)
Undertegnede installatør,
erklærer at have installeret køretøjets beskyttelsessystem, som beskrevet i det følgende,
i egen person og efter fabrikantens anvisninger.
• Fabrikant:
• Model:
• Serienummer:
• Registreringsnummer:
• Fabrikant:
• Model:
• Godkendelsesnummer:
Installeret i
Installatørens fulde adresse (og stempel):
Underskrift:
(Stillingsbetegnelse)
INSTALLATIECERTIFICAAT
Beschrijving van het voertuig
(Fjernes og opbevares af køretøjets ejer)
INSTALLATIONS – CERTIFIKAT
Beskrivelse af køretøjet
Beskrivelse af køretøjets beskyttelsessystem
59
, installateur,
, op
, den
,