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9. Asumo el compromiso de comparecer a todas las sesiones durante el pre y postprocedimiento,
habiéndoseme aclarado que la ausencia a alguna sesión puede comprometer el tratamiento,
responsabilizándome a cumplir con todo lo aquí dispuesto y con las orientaciones de la profesional
y/o equipo de la clínica. Me comprometo a seguir las indicaciones integralmente, pues al no hacerlo,
podré poner en riesgo mi salud y bienestar, ocasionando secuelas temporales o permanentes.
10. Declaro que no he omitido nada respecto a mi salud y que esta declaración pase a formar parte de mi
ficha clínica, quedando autorizado su uso por el profesional contratado, en cualquier momento, al
amparo y en defensa de sus derechos, sin que tal autorización implique algún tipo de ofensa. Queda
también autorizado el acceso a mi ficha clínica, que por ventura exista en otro establecimiento
hospitalario,
clínica,
complementarios, y demás por ventura existentes.
11. Tuve la oportunidad de aclarar mis dudas relacionadas al procedimiento al que, voluntariamente, me
someteré, habiendo leído y entendido las informaciones de este documento antes de haberlo firmado.
12. Declaro, finalmente, que leí atentamente este consentimiento y lo comprendí integralmente, no
restando dudas. De esta forma, autorizo la realización del procedimiento previamente contratado,
arriba mencionado.
___________________________, ______de ___________de 201____.
o
consultorio,
inclusive,
a
solicitar,
dos
(Firma)
ejemplares
de
exámenes
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