Tonederm SPECTRA G3A Manual De Instrucciones página 156

inmunodeficientes, epilepsia, infección activa de herpes en el área tratada, implante metálico en el área tratada,
diabetes, aplicación sobre tatuajes, antecedentes de coagulopatías, uso de isotretinoína dentro de los 6 (seis) meses
previos al tratamiento, realización en la misma región en la cual se aplicó Toxina Botulínica y rellenos con biomaterial
dentro de los 6 (seis) meses previos al tratamiento.
13. Declaro estar consciente sobre la importancia del uso del home care, es decir, usar cosméticos específicos indicados
por la profesional durante el tratamiento, y concuerdo en seguir las orientaciones sobre su uso, así como a seguir las
recomendaciones indicadas por el (la) profesional aplicador(a) para el pre y post-tratamiento con el objetivo de
obtener mejores resultados.
14. Declaro estar consciente que Declaro estar consciente que la práctica de la Estética Dermato-Funcional no es una
ciencia exacta y reconozco que a pesar de estar claramente informado(a) sobre los resultados esperados con el
procedimiento, no se me puede dar una garantía absoluta de resultado. Entiendo que una misma región puede
requerir una serie de sesiones complementarias para componer el tratamiento, y todos los costos que involucran al
mismo. Tales costos me fueron presentados previamente, estando yo de acuerdo. Me comprometo a informarle
inmediatamente a la Institución o Clínica arriba mencionada, sobre cualquier alteración diferente de aquellas que
hayan sido previamente explicadas.
15. Declaro no sufrir hipersensibilidad al calor y/o ningún problema inmunológico grave, ni tampoco presentar ninguna de
las contraindicaciones citadas arriba.
16. Paciente del sexo femenino: Declaro que no estoy embarazada, con sospecha de embarazo ni en proceso de
amamantamiento, condiciones estas en las que el tratamiento no debe ser realizado.
17. Declaro, ser alérgico(a) a determinados fármacos, estando también sobre tratamiento con medicación, como se
indica:
Soy alérgico(a) a los siguientes medicamentos:
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____________________________________________________________________________
Estoy bajo tratamiento con los siguientes medicamentos:
_____________________________________________________________________________________
18. Asumo el compromiso de comparecer a todas las sesiones durante el pre y postprocedimiento, habiéndoseme
aclarado que la ausencia a alguna sesión puede comprometer el tratamiento, responsabilizándome a cumplir con todo
lo aquí dispuesto y con las orientaciones de la profesional y/o equipo de la clínica. Me comprometo a seguir las
indicaciones integralmente, pues al no hacerlo, podré poner en riesgo mi salud y bienestar, ocasionando secuelas
temporales o permanentes.
19. Declaro que no he omitido nada respecto a mi salud y que esta declaración pase a formar parte de mi ficha clínica,
quedando autorizado su uso por el profesional contratado, en cualquier momento, al amparo y en defensa de sus
derechos, sin que tal autorización implique algún tipo de ofensa. Queda también autorizado el acceso a mi ficha
clínica, que por ventura exista en otro establecimiento hospitalario, clínica, o consultorio, inclusive, a solicitar, dos
ejemplares de exámenes complementarios, y demás por ventura existentes.
20. Tuve la oportunidad de aclarar mis dudas relacionadas al procedimiento al que, voluntariamente, me someteré,
habiendo leído y entendido las informaciones de este documento antes de haberlo firmado. Declaro, finalmente, que
leí atentamente este consentimiento y lo comprendí integralmente, no restando dudas. De esta forma, autorizo la
realización del procedimiento previamente contratado, arriba mencionado.
___________________________, ______de ___________de 201____.
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(Firma)
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