MSA EVOLUTION 5000 Operación E Instrucciones página 35

TARJETA DE PÓLIZA PARA LA REPARACIÓN Y DE SERVICIO DE FÁBRICA DE MSA
Para ayudar a procesar su petición de reparación, por favor dé la siguiente información:
Por favor llene este formulario completamente. Gracias.
Dirección de facturación del cliente:
Nombre de la compañía:
Calle/PO Box:
Ciudad/Estado/Código postal:
Nombre del contacto:
Nombre del producto:
Número del modelo:
Para ahorrar tiempo, por favor, marque UNA de estas alternativas:
Reparación y retorno (Debe dar el número de PO)
Estimado requerido antes de la reparación
Reclamo de garantía (N° de la factura original de MSA _______________ )
N° del RA médico _____________________________________________
Autorizado por:
PARA LA CALIBRACIÓN O REPARACIÓN, POR FAVOR, ENTREGUE TODA LA INFORMACIÓN
REQUERIDA ARRIBA. POR FAVOR USE HOJAS SEPARADAS PARA CADA INSTRUMENTO.
Dirección de embarque del cliente:
Nombre de la compañía:
Calle:
Ciudad/Estado/Código postal:
Teléfono:
Fax:
Su número de PO
Descripción del problema/instrucciones especiales:
Título:
2-17
(LT) Rev. 0 - 10060581
Fecha: - -