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D. ........................................................, expresamente autorizado por la empresa
............................, domiciliada en ..................., provincia de ..............................,
calle ......................................................, n.º............... teléfono .............................,
dedicada a la actividad de ....................., con n.º de registro industrial ............. y n.º de
registro especial (1) .................
CERTIFICA
Que la mencionada empresa ha realizado la/s reforma/s, y asume la responsabilidad
de la ejecución, sobre el vehículo marca ..........................................................., tipo
........................................, variante ............................................. denominación comercial
......................................................, matrícula ....................................... y n.º de bastidor
....................................................................................., de acuerdo con:
La normativa vigente en materia de reformas de vehículos.
Las normas del fabricante del vehículo aplicables a la/s reforma/s llevadas a cabo en
dicho vehículo.
El proyecto técnico de la/s reforma/s, adjunto al expediente.
OBSERVACIONES:
INSTALACIÓN DE DISPOSITIVO PARA REMOLCAR,
MARCA: ..........................
Nº HOMOLOGACIÓN: e.......................
VALOR D: .................kN
VALOR S: .................Kg
M.M.R.: .....................Kg
Se garantiza que los equipos o sistemas modificados cumplen lo previsto en el artículo 6 del Reglamento
General de vehículos y, en su caso, en el artículo 5 del Real Decreto 1457/1986, de 10 de enero, por el que se
regula la actividad industrial en talleres de vehículos automóviles, de equipos y sus componentes, modificados
por 455/2010, de 16 de abril, por el que se modifica el Real Decreto 1457/1986, de 10 de enero, por el que se
regulan la actividad industrial y la prestación de servicios en los talleres de reparación de vehículos
automóviles, de sus equipos y componentes.
............................................................. a ...... de ....................................... de 20......
.
(1) En el caso de que la reforma sea efectuada por un fabricante se indicará N/A.
Certificado del taller
Firma y sello
Fdo.: ...................................................
R 10.11 Rev. 2
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