Inbouwcertificaat - Dräger Interlock 5000 Instrucciones De Uso

11

Inbouwcertificaat

De ondertekenaar:
bevestigt hiermee dat het inbouwen van de hieronder beschreven ademalcoholgestuurde
startblokkering overeenkomstig de instructies voor installatie van de fabrikant uitgevoerd is.
Beschrijving van het voertuig:
Fabrieksmerk:
Type:
Serienummer:
Toelatingsnummer:
Beschrijving van de ademalcoholgestuurde startblokkering:
Fabrieksmerk:
Type:
Toelatingsnummer:
Inbouw:
Volledig adres van inbouwstation/-locatie (zo nodig met stempel):
Handtekening:
Functie:
Plaats:
Dräger Interlock 5000 / 7000
Dräger
®
Dräger Interlock 5000 / 7000
10 R - 057310
Datum:
Inbouwcertificaat
53