DEKLARACJA PRAWIDŁOWEJ INSTALACJI URZĄDZEŃ
CHRONIĄCYCH PRZED UPADKIEM
Dotyczy prac związanych z montażem urządzeń kotwiczących w sprzęcie chroniącym przed upadkiem zainstalowanych na nieruchomości
znajdującej się przy:
ul./pl.
Miasto:
Ja niżej podpisany/a:
Imię:
Przedstawiciel prawny Firmy:
z siedzibą przy ul./pl.
Miasto:
EN 795
ILOŚĆ
TYP A
TYP C
TYP D
TYP E
ELEMENT MOCUJĄCY
zostały prawidłowo zamontowane zgodnie ze wskazaniami producenta oraz norm EN 795
zostały umieszczone na pokryciu dachowym zgodnie z załączonym projektem sporządzonym przez:
Arch./Inż./Konstr.
Według wskazań zawartych w załączonym raporcie z obliczeń sporządzonym przez:
Arch./Inż./Konstr.
Charakterystyka urządzeń kotwiczących, instrukcje ich prawidłowego użytkowania,
karty kontroli zostały złożone u:
Właściciela nieruchomości
Administratora
Tabliczka sygnalizacyjna dotycząca urządzeń kotwiczących została zamieszczona:
w pobliżu każdego punktu dostępu
Data uruchomienia systemu:
Data:
Na właścicielu nieruchomości spoczywa obowiązek utrzymania zainstalowanych urządzeń w dobrym stanie, aby zachowały wymaganą solidność i wytrzymałość na długi czas. Konserwację należy powierzyć
wykwalifikowanemu personelowi. Musi ona być przeprowadzana w sposób i w okresach czasu wskazanych przez producenta.
Rotho Blaas Srl
Via dell'Adige N.2/1 | I-39040, Cortaccia (BZ) | Italia | Tel: +39 0471 81 84 00 | Fax: +39 0471 81 84 84 | info@rothoblaas.com | www.rothoblaas.com
zaświadczam, że urządzenia
MODEL
WYMIARY/JAKOŚĆ
GŁĘBOKOŚĆ MONTAŻU
PODŁOŻA
Instalator (pieczątka i podpis):
Kod pocztowy:
Nazwisko:
Kod pocztowy:
PRODUCENT
[mm]
Pierwsza kontrola:
nr:
Województwo:
nr:
Województwo:
NR SERYJNY/ROK
Ø OTWÓR
MOMENT DOKRĘCANIA
[mm]
[Nm]
• ATTENZIONE! L'uso del dispositivo di sicurezza è ammesso
soltanto dopo che l'utente ha letto le istruzioni per l'uso e il
fascicolo tecnico del sistema anticaduta nella rispettiva
lingua nazionale. Non utilizzare il sistema di ancoraggio se
l'ispezione non è stata e ettuata.
• ATTENTION! The use of the safety device is allowed only
after the user read the original application instruction and
the technical file of the fall protection system in his national
language. Do not use the anchoring system if the inspection
has not been carried out.
• ACHTUNG! Die Verwendung der Sicherungseinrichtung
ist erst erlaubt, nachdem der Anwender die originale
Gebrauchsanleitung und die technischen Unterlagen des
Absturzsicherungssystem in der jeweiligen Landessprache
gelesen hat. Das System nicht Verwenden wenn die
Überprüfung nicht durchgeführt wurde.
• Data di messa in esercizio del sistema
• Date of first system start-up
• ¡ATENCIÓN! No está permitido utilizar el dispositivo de
• Datum der Inbetriebnahme des Systems
protección antes de que el usuario hayan leído las
• Fecha de puesta en ejercicio del sistema
instrucciones de uso originales y el expediente técnico del
• Date de mise en service du système
sistema anticaídas en el idioma del respectivo país. No
utilizar el sistema de anclaje si la inspección no ha sido
realizada.
• Data prevista per la prossima ispezione
• ATTENTION! L'utilisation du dispositif de sécurité n'est
• Expected date of next inspection
autorisée qu'après lecture par l'utilisateur des instructions
• Für die nächste Überprüfung vorgesehenes Datum
d'utilisation et du dossier technique de système antichute
• Fecha prevista para la próxima inspección
dans la langue du pays de mise en œuvre. N'utiliser pas le
• Date prévue pour la prochaine inspection
système d'ancrage si l'inspection n'a pas été realisié.