Tabla de contenido
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5. Para beneficiarios de Medicare y Medicaid: comprendo que soy responsable
6. Para todas las demás coberturas de seguro: comprendo que soy responsable
7. He recibido una copia de la Guía informativa para el paciente (que incluye
8. Comprendo los cuidados y utilización de este producto, además sé que
9. En el caso de que mi aseguradora me abone directamente, estoy de acuerdo
10. Comprendo que: (i) KCI tiene la opción de proporcionar equipo nuevo o
11. Comprendo que los cargos de alquiler del equipo continuarán hasta la
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de todos y cada uno de los copagos o franquicias establecidos por Medicare
o Medicaid. Esta información se me ha explicado del modo correspondiente.
de todas las franquicias, copagos u otras cantidades establecidas por mi
compañía de seguros, así como de todos los cargos por servicios que no
estén cubiertos y que KCI haya proporcionado. Esta información se me ha
explicado del modo correspondiente.
el Aviso de prácticas de privacidad de KCI, las Normas del proveedor [para
Medicare], así como información del producto e instrucciones).
puedo contactar con KCI USA, Inc. en el 1 800 275 4524 para obtener
información adicional.
en dirigir los pagos a KCI USA, Inc., P.O. Box 301328, Dallas, TX,
75303-1328.
usado; (ii) que no debo modificar ni alterar el equipo; (iii) que notificaré de
inmediato a KCI si surge algún problema con el equipo; (iv) que sólo debo
utilizar el equipo por orden y bajo dirección del médico; (v) que el equipo sólo
se debe utilizar con consumibles (es decir, apósitos) autorizados por KCI.
fecha en la que llame a KCI USA, Inc. al 1 800 275 4524 para que retiren el
producto en alquiler.
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