ATTESTATION DE CONFORMITÉ DE L'INSTALLATION
Numéro de série du système :
Description du bâtiment :
Adresse :
Ville :
L'INSTALLATEUR
Prénom :
Représentant légal de l'entreprise :
Adresse du siège :
Numéro de TVA :
Fabricant
•
conformément aux instructions du fabricant en la matière et au projet préparé par l'architecte/l'ingénieur/le
géomètre :
•
Ils ont été fixés à la structure spécifiée selon les instructions du rapport technique établi par l'architecte/
l'ingénieur/le géomètre :
•
Leurs fixations sont conformes aux spécifications (en termes, par ex., de nombre de boulons, de matériaux et
de position/emplacement).
•
Leur mise en service respecte les instructions fournies par le fabricant.
•
Ils ont été fournis accompagnés d'une documentation/d'informations photographiques, notamment si les
fixations (par ex., les boulons) et la surface sous-jacente ne sont plus visibles à l'issue de l'installation.
•
Les caractéristiques structurelles des éléments de fixation/ancrage, les instructions d'utilisation associées, les
manuels des différents produits, les schémas d'installation, ainsi que les documents élaborés et les photos
prises au cours de l'installation ont été transmis à M./Mme
Prénom :
Fonction :
Le PANNEAU obligatoire a été apposé à proximité de chaque accès et/ou sur le système anti-chute.
Date d'installation du système
24/07/20
du système anti-chute installé le :
DÉCLARE
que les systèmes et dispositifs de fixation suivants
Produit
Modèle
ONT ÉTÉ CORRECTEMENT INSTALLÉS
FRANÇAIS
Projet :
Pays :
Nom :
Type
Nom :
L'installateur
Code postal :
Ville :
Forces de traction autorisées
(cachet et signature)
137