In riferimento all'installazione dell'impianto anticaduta installato su
Numero di serie dell'impianto:
Descrizione dell'Immobile:
Indirizzo:
Città:
Il sottoscritto INSTALLATORE
Nome:
Legale rappresentante della società:
Con sede in via/Piazza:
P.IVA n°:
Fabbricante
•
in conformità alle istruzioni di installazione del fabbricante sono stati posizionati in accordo con il progetto
redatto da Arch./Ing./Geom.:
•
sono stati fissati al substrato specificato secondo le indicazioni fornite nella relazione di calcolo redatta da
Arch./Ing./Geom.:
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Sono stati fissati come specificato (ad es. Numero di bulloni, materiali corretti, posizione / ubicazione
corretta).
•
Sono stati commissionati in conformità con le informazioni del fabbricante.
•
E' stato dotato di informazioni fotografiche/documentazione, specialmente qualora i dispositivi di fissaggio
(per esempio bulloni) ed il substrato sottostante non siano più visibili dopo il completamento dell'installazione.
Le caratteristiche strutturali dei fissaggi/ ancoranti, le istruzioni sul loro corretto utilizzo, i manuali dei vari
prodotti utilizzati, il piano schematico di installazione e la documentazione/informazioni fotografiche eseguite
durante l'installazione sono state consegnate al Sig./Sig.ra:
Nome:
Funzione:
è esposto in prossimità di ogni accesso e/o sull'impianto anticaduta stesso
Data di installazione dell'impianto
24/07/20
MODULO DI CORRETTA POSA
che i seguenti sistemi e dispositivi di fissaggio utilizzati
Prodotto
Modello
SONO STATI CORRETTAMENTE INSTALLATI
IL CARTELLO DI SEGNALAZIONE obbligatorio
Progetto:
Prov:
Cognome:
DICHIARA
Tipo
Cognome:
ITALIANO
Cap:
Comune:
Coppie di serraggio
L'installatore
(Timbro e Firma)
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