Anexo; Formulario De Devolución - ABB TEIP11 Manual Del Usuario

18 TEIP11, TEIP11-PS CONVERTIDOR DE SEÑALES I/P | OI/TEIP11/TEIP11-PS-ES REV. O
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12 Anexo

Formulario de devolución
Declaración sobre la contaminación de aparatos y componentes
La reparación y/o el mantenimiento de aparatos y componentes se realizará solamente cuando el impreso de declaración esté
rellenado completamente.
En caso contrario es posible rechazar el envío. Esta declaración debe ser rellenada y firmada, exclusivamente, por el personal técnico
autorizado del propietario.
Datos referentes al cliente:
Empresa:
Dirección:
Persona de contacto:
Fax:
Datos referentes al equipo:
Tipo:
Motivo del envío / descripción del defecto:
¿Ha sido utilizado el aparato para realizar trabajos con sustancias que pueden causar un riesgo o peligro para la salud?
 Sí  No
En el caso afirmativo indique el tipo de contaminación (márquese con una cruz):
 biológica
 tóxica
 radioactiva
¿Qué sustancias han estado en contacto con el aparato?
1.
2.
3.
Confirmamos que los aparatos / componentes enviados se han limpiado y están libres de cualquier sustancia tóxica o peligrosa
según el Reglamento de Sustancias Peligrosas.
Ciudad, fecha
Teléfono:
Email:
 corrosiva / irritante
 explosiva
Nº. de serie:
 inflamable (ligera / altamente
inflamable)
 otras sustancias nocivas
Firma y sello