Tillegg B: Mr-Cs-Kvalifiseringsskjema; Medtronic Nervestimuleringssystem Og Kompatibilitet Med Mr-Cs- Undersøkelser - Medtronic 97702 Instrucciones De Uso

Tillegg B: MR-CS-kvalifiseringsskjema

Medtronic nervestimuleringssystem og kompatibilitet med MR-
CS-undersøkelser
På tidspunktet for MR-timen:
1. Se dokumentasjonen for informasjon om sikkerhet: www.medtronic.com/mri.
2. Bekreft at stimuleringen er slått av før MR-undersøkelsen.
Pasientens navn:
Legens navn, kontor, adresse og
telefonnummer:
Viktig: Bruk MR-CS-modus (CS – Conditionally Safe) på legeprogrammeringsenheten
eller den pasientstyrte enheten for å angi informasjonen om resultatene av om hvilke
MR-undersøkelser som kan utføres (se nedenfor).
Dato og tidspunkt da
kvalifiseringen ble fastslått:
MR
MR
Informasjonskode:
MR-retningslinjer for Medtronic nervestimuleringssystemer mot kronisk smerte Norsk 213
Nervestimulatorens
modellnummer:
MRI-CS FULL BODY SCAN ELIGIBLE (MR-CS-
HELKROPPSUNDERSØKELSE KAN VELGES)
MRI-CS HEAD SCAN ELIGIBLE WITH
TRANSMIT/RECEIVE HEAD COIL (MR-CS-
HODEUNDERSØKELSE KAN VELGES MED HODE-
SENDER-/MOTTAKERSPOLE)
The neurostimulation system MRI-CS eligibility cannot be
determined. (Det kan ikke fastslås om
nervestimuleringssystemet er kompatibelt med MR-CS.)
(gjelder ikke for MRI-CS FULL BODY SCAN ELIGIBLE
(MR-CS-HELKROPPSUNDERSØKELSE KAN VELGES))
Nervestimulatorens
serienummer: