Bilaga B: Lämplighetsformulär För Mr-Säkerhet Under Vissa Villkor - Medtronic 97702 Instrucciones De Uso

Bilaga B: Lämplighetsformulär för MR-säkerhet under
vissa villkor
Lämplighet för MR-säker skanning under vissa villkor för
Medtronic nervstimuleringssystem
Vid MR-besöket:
1. Se dokumentationen för säkerhetsvillkor: www.medtronic.com/mri.
2. Bekräfta att stimuleringen är avstängd före MR-skanningen.
Patientens namn:
Läkarens namn, kontor, adress
och telefonnummer:
Viktigt: Använd läget MR-säker under vissa villkor (MRI-CS) på läkarprogrammeraren
eller patientkontrollenheten för att föra in informationen och resultaten om lämplighet
för skanning nedan.
Datum och tid då lämpligheten
fastställdes:
MR
MR
Nervstimulatorns
modellnummer:
MRI-CS FULL BODY SCAN ELIGIBLE (LÄMPLIG FÖR
MR-SÄKER UNDERSÖKNING AV HELA KROPPEN
TRANSMIT/RECEIVE HEAD COIL (LÄMPLIG FÖR MR-
SÄKER UNDERSÖKNING AV HUVUDET UNDER VISSA
VILLKOR MED ÖVERFÖRANDE/-MOTTAGANDE
The neurostimulation system MRI-CS eligibility cannot be
determined. (Nervstimuleringssystemets lämplighet för
MR-säkerhet under vissa villkor kan inte fastställas.)
MR-riktlinjer för Medtronic nervstimuleringssystem för kronisk smärta Svenska 273
UNDER VISSA VILLKOR)
MRI-CS HEAD SCAN ELIGIBLE WITH
HUVUDSPOLE)
Nervstimulatorns
serienummer: