Abbott ABSORB BVS Manual De Usuario página 18

†Un paziente si è ritirato ufficialmente dallo studio ma il suo stato vitale e le informazioni
cliniche di follow up sono rese disponibili dal medico referente. Un paziente è morto per cause
non di natura cardiaca, a distanza di 706 giorni dalla procedura. *Stesso paziente. Questo
paziente è stato inoltre sottoposto a TLR, non qualificata come TLR guidata da ischemia (stenosi
del diametro = 42%).
8.2.3 Risultati angiografici, della IVUS, e della OCT a 180 giorni e a 2 anni
Risultati dell'angiografia coronarica quantitativa (QCA) raccolti al basale, post-procedurali, a 180
giorni e a 2 anni. I dati a 180 giorni hanno dimostrato una perdita tardiva accettabile nello scaffold
compresa tra 0,43 ±0,37 mm, probabilmente guidata dalla rimodellazione bioattiva o dalla
retrazione tardiva meccanica. A 2 anni, la perdita è salita a 0,48 ±0,28 mm.
L'analisi ecografia intravascolare (IVUS) in scala di grigi a 180 giorni ha dimostrato una riduzione
significativa dell'area luminale media (6,04 ±1,12 mm in seguito alla procedura rispetto a
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5,19 ±1,33 mm a 180 giorni, p < 0,001). L'area del vaso rimaneva costante tra il basale ed
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il follow up a 180 giorni (13,49 ±3,74 mm rispetto a 13,79 ±3,84 mm
2
dell'assenza di una espansione significativa o di rimodellazione costrittiva. A 2 anni, l'osservazione
principale fornita dall'ecografia intravascolare (IVUS) in scala di grigi era rappresentata dall'aumento
nell'area luminale minima e dal volume/area luminale media, insieme a una riduzione significativa
del volume/area della placca tra 6 mesi e 2 anni.
Il gruppo della OCT a 180 giorni (n = 13) ha fornito un totale di 671 puntoni evidenti per l'esame
visivo, che ha dimostrato che il 93% dei puntoni valutati era ben apposto alla parete vasale,
ed il 99% era ricoperto da tessuto. Il gruppo della OCT seriale (n = 7) aveva dati seriali post-
procedurali, a 180 giorni e a 2 anni (popolazione intention-to-treat). Il numero di puntoni evidenti
diminuiva da 403 al basale fino a 368 al follow up a 180 giorni e a 264 a quello a 2 anni (una
riduzione del 34,5% in due anni), con tutti i puntoni ben ricoperti ed apposti alla parete vasale.
L'analisi preclinica, raffrontante direttamente l'OCT pre-espianto all'istologia post-espianto, indica
che non esiste correlazione tra la presenza o l'assenza di funzioni visibili in OCT (puntoni evidenti)
e la presenza o l'assenza di polimero polilattide all'interno del vaso. Pertanto, le funzioni della OCT
visiva (puntoni evidenti) non indicano sempre un mancato riassorbimento, ma l'assenza di puntoni
evidenti per mezzo della OCT conferma il riassorbimento. La forma del lume risultava regolare, con
profili lisci, ben definiti in tutti i casi, senza che venisse osservato tessuto intraluminale. Fattore
importante, l'area luminale minima e media diminuivano significativamente tra la post-procedura e
180 giorni, ma aumentavano tra 180 giorni e 2 anni.
8.2.4 Risultati della funzione vasomotoria a 2 anni
La funzione vasomotoria, prossimale, entro e distale ai segmenti trattati (sottoposti a impianto di
scaffold) a 2 anni, è stata valutata sia con la metilergonovina maleato con azione vasocostrittiva
endotelio-indipendente (Methergin, Novartis, Basilea, Svizzera) o con l'acetilcolina agente
vasoattivo endotelio-dipendente (Ovisot, Daiichi-Sankyo, Tokio, Giappone), a seconda della
prassi locale.
Nel gruppo sottoposto a Methergin (n = 7), è stata osservata una vasocostrizione significativa
nel segmento prossimale e e in quello sottoposto a impianto di scaffold (Figura 1). In seguito
al nitroderivato, i tre segmenti (prossimale, sottoposto a impianto di scaffold e distale) si sono
dilatati significativamente, con i rispettivi diametri tornati ai valori del basale (Figura 1). Nel
gruppo sottoposto a acetilcolina (n = 9), 5 pazienti hanno presentato una vasodilatazione
di almeno il 3% nel diametro luminale medio. I nitroderivati inducevano una vasodilatazione
significativa nei segmenti sottoposti a impianto di scaffold e in quello distale. Questi risultati
suggerivano il recupero della funzione vasomotoria nei segmenti trattati a 2 anni, in seguito al
riassorbimento del BVS.
I confronti appaiati tra i diversi punti temporali erano eseguiti con il test dei segni per ranghi
di Wilcoxon per variabili continue.
Figura 1: Risultati dei test con acetilcolina e Methergin nei segmenti prossimale,
sottoposto a impianto di scaffold e distale
8.2.5 Discussione
In questo studio prospettico, a gruppo singolo, in aperto, il dispositivo BVS ha dimostrato un
tasso di successo e di sicurezza a breve termine nei primi 30 giorni successivi all'impianto.
100% di successo procedurale; 94% di successo del dispositivo; ed evidenza di successo nella
rivascolarizzazione della lesione target, in base alle analisi angiografiche e IVUS post-procedurali.
Gli eccellenti risultati in termini di sicurezza persistono a 3 anni, senza casi di morti cardiache,
rivascolarizzazioni della lesione target guidate da ischemia, o di trombosi dello scaffold e un
solo caso di IM non Q entro i 3 anni. In seguito alla sospensione dei farmaci della classe delle
tienopiridine, non si sono registrati casi di trombosi dello scaffold e a 3 anni non si sono verificate
ristenosi cliniche della lesione target.
Il ricorso a diverse forme di ecografia ha portato ad una serie di scoperte importanti. A 180 giorni,
è stata rilevata una perdita angiografica tardiva all'interno dello scaffold di 0,43 mm; tale perdita
risultava maggiore di quella osservata in precedenza con l'XIENCE V a 6 mesi (SPIRIT FIRST),
potenzialmente guidata dalla rimodellazione bioattiva o dalla retrazione tardiva meccanica. I
risultati da IVUS hanno dimostrato una bassa iperplasia neointimale all'interno dello scaffold:
ostruzione del volume all'interno dello scaffold del 5,32%, volume neointimale all'interno dello
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scaffold di 4,09 mm . Questi risultati confermavano un effetto positivo del farmaco nell'inibizione
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della ristenosi.
A 2 anni, i risultati angiografici mostravano una perdita tardiva all'interno dello scaffold accettabile
a 2 anni di 0,48 mm con variazioni minime da 6 mesi (0,43 mm) a 2 anni. Al contrario, sia i
dati da IVUS che quelli da OCT hanno dimostrato un aumento luminale tardivo da 6 mesi a 2
anni. I risultati contrastanti nelle modifiche delle dimensioni tardive del lume tra l'angiografia e
l'ecografia intracoronarica sono in attesa di conferma in studi clinici futuri.
A 2 anni, si era verificata una tale riduzione del peso e della massa molecolari da determinare
la perdita dell'ecogenicità e rendendo impossibile il riconoscimento dei puntoni dall'ecografia
intravascolare, con solo alcune funzioni residue visibili per mezzo di IVUS. In alcuni pazienti
erano presenti funzioni visibili in OCT relative alla guarigione del vaso. Un terzo di questi pazienti
ha dimostrato assenza di funzioni visibili in OCT a 2 anni. In questi pazienti, la OCT ha mostrato
una struttura della parete del vaso visivamente omogenea, che, valutata insieme al recupero
documentato della vasomotilità sia endotelio che non endotelio dipendente, ha suggerito la
), a dimostrazione
2
guarigione dell'arteria.
8.3 Coorte B ABSORB
8.3.1 Metodologia e stato attuale
Sulla base del forte profilo di sicurezza osservato per il Gen 1.0 BVS nella Coorte A, la Coorte
B della sperimentazione clinica ABSORB è iniziata il 19 marzo 2009 per valutare il Gen 1.1 BVS
nell'ambito di un registro prospettico, in aperto, multicentrico. Sono stati arruolati pazienti, con un
massimo di due lesioni de novo dell'arteria coronaria nativa in vasi epicardici distinti con diametri
nominali stimati visivamente del vaso di 3,0 mm e lesione/i di lunghezza ≤ 14 mm, con impianto
singolo di Gen 1.1 BVS da 3,0 x 18 mm per lesione trattata. Dodici siti clinici, ubicati in Europa,
Australia e Nuova Zelanda hanno partecipato a questo studio.
L'arruolamento di 101 pazienti (45 pazienti nel Gruppo 1 e 56 pazienti nel Gruppo 2) della Coorte
B è stato completato il 6 novembre 2009. A partire dal mese di agosto 2010 erano disponibili i
risultati clinici del basale, a 30 giorni e a 180 giorni per 101 pazienti dell'intera Coorte B. Sono
inoltre disponibili i dati clinici a 9 mesi e i risultati angiografici e dell'IVUS a 6 mesi per i pazienti
del Gruppo 1. Il resto del follow up continua. I pazienti saranno seguiti per 5 anni.
8.3.2 Risultati clinici per il Gruppo 1 della Coorte B e per l'intera Coorte B
La Tabella 4 mostra i risultati clinici fino a 270 ±14 giorni del Gruppo 1 (45 pazienti),
e fino a 180 ±14 giorni per l'intera Coorte B (101 pazienti), tutte popolazioni
intent-to-treat.
Tabella 4: Risultati clinici gerarchici per la Coorte B (popolazione ITT)
Morte cardiaca (%)
IM (%)
IM con onda Q
IM non Q
TLR guidata da
ischemia (%)
per mezzo di PCI
per mezzo di CABG
MACE guidato da
ischemia, (morte
cardiaca, IM o
TLR guidata da
ischemia, %)
Trombosi dello
scaffold (%)
Per i 45 pazienti nel Gruppo 1, fino a 6 mesi, si è verificato un solo IM non Q, sopraggiunto
nel corso dell'ospedalizzazione, in seguito a trattamento di bailout di una dissezione durante
la procedura e una rivascolarizzazione della lesione target guidata da ischemia per mezzo
di PCI, sopraggiunta nel corso dell'angiografia coronarica di follow up a 168 giorni (stenosi
critica compresa tra ≥ 50 e < 70%, FFR di 0,72). Nel corso della procedura al basale, durante
il tentativo di attraversamento del dispositivo con un catetere per IVUS, si è verificata una
dissezione. La dissezione non è stata trattata. A 168 giorni, è stata trattata una stenosi con un
dispositivo XIENCE V EECS nel segmento prossimale della lesione target. Non sono stati riportati
altri eventi clinici nel periodo da 6 a 9 mesi.
Per l'intera Coorte B (101 pazienti), fino a 6 mesi, si sono verificati tre IM non Q, 2 dei quali
si sono manifestati nel corso dell'ospedalizzazione e 1 a 43 giorni dalla procedura. Sono stati
riportati due ID-TLR (rivascolarizzazioni della lesione target guidata da ischemia) per mezzo di PCI,
uno a 168 giorni e l'altro a 89 giorni dalla procedura. In entrambi i gruppi non sono stati riportati
casi di morte cardiaca o di trombosi dello scaffold in base al protocollo o in base alle definizioni
dell'Academic Research Consortium.
I risultati a 9 mesi del Gruppo 1 (45 pazienti) della Coorte B sono consistenti con i risultati della
Coorte A a 9 mesi. I risultati clinici a 9 mesi, rivelano un tasso MACE basso, del 3,3% e del 4,4%
rispettivamente nei gruppi ABSORB Coorte A e Coorte B (Gruppo 1). In aggiunta, in entrambi i
gruppi, non sono stati riportati casi di morte cardiaca o di trombosi dello scaffold. Inoltre, sulla
base di questi risultati, le prestazioni e la sicurezza stabilite nell'indagine della Coorte A sono
state confermate dai risultati clinici della Coorte B (Gruppo 1).
8.3.3 Risultati angiografici ed ecografici intravascolari (IVUS) a 180 giorni
I risultati angiografici a 6 mesi ottenuti dalla Coorte B hanno dimostrato una perdita tardiva di
0,19 mm, che ben si raffronta con la perdita tardiva di 0,10 mm del sistema di stent coronarico
a rilascio di everolimus XIENCE V da 3,0 x 18 mm (XIENCE V EECSS), osservata nella
sperimentazione First-In-Man SPIRIT FIRST e si paragona favorevolmente con la perdita tardiva di
0,43 mm della Coorte A. A 180 giorni i risultati dell'IVUS ottenuti dalla Coorte B hanno dimostrato
un'iperplasia neointimale (NIH) limitata all'interno dello scaffold, l'ostruzione del volume (VO)
era dell'1,2% e l'area di iperplasia neointimale era di 0,08 mm
favorevolmente a quelli dello SPIRIT FIRST XIENCE V EECSS (VO dell'8,0% e area NIH di 0,56
mm 2 ) e con la Coorte A (VO del 5,3% e area NIH di 0,29 mm
i risultati dell'IVUS a 6 mesi hanno mostrato una riduzione significativa nell'area luminale media
(6,60 ±1,22 mm dopo la procedura rispetto a 6,37 ±1,12 mm
2
L'area del vaso restava comparabile tra il basale ed il follow up a 180 giorni (14,22 ±3,75 mm
rispetto a 14,49 ±3,67 mm
2
costrittiva significativa.
Coorte B, Gruppo 1 Intera Coorte B
(N = 45) (N = 101)
30 ±7 180 ±14 270 ±14 30 ±7 180 ±14
giorni giorni giorni giorni giorni
0% 0% 0% 0%
2,2% (1) 2,2% (1) 2,2% (1) 2,0% (2) 3,0% (3)
0% 0% 0% 0%
2,2% (1) 2,2% (1) 2,2% (1) 2,0% (2) 3,0% (3)
0% 2,2% (1) 2,2% (1) 0% 2,0% (2)
0% 2,2% (1) 2,2% (1) 0% 2,0% (2)
0% 0% 0% 0%
2,2% (1) 4,4% (2) 4,4% (2) 2,0% (2) 5,0% (5)
0% 0% 0% 0%
2 . Questi risultati si raffrontano
2 ). Come osservato nella Coorte A,
a 180 giorni, p = 0,0048).
2
), a dimostrazione dell'assenza di una rimodellazione espansiva o
8.3.4 Discussione
È stato arruolato un totale di 101 pazienti con i dati clinici disponibili a 6 mesi per l'intera
Coorte. Inoltre, i dati ecografici a 6 mesi sono disponibili per i 45 pazienti del Gruppo 1.
Complessivamente, il sistema ABSORB BVS ha dimostrato un tasso di successo acuto
(98% di successo della procedura e 100% di successo del dispositivo) e di sicurezza fino a 9
mesi dall'impianto. I risultati clinici a 6 mesi rivelano un basso tasso MACE del 4,4%. A 9 mesi,
il tasso MACE rimaneva basso al 3,3% e al 5,0% rispettivamente nei gruppi Coorte A e Coorte B
(Gruppo 1) di ABSORB. Inoltre, in entrambi i gruppi, non sono stati riportati casi di morte cardiaca
o di trombosi dello scaffold. Sulla base di questi risultati, le prestazioni e la sicurezza stabilite
dall'indagine della Coorte A sono state confermate dai risultati clinici della Coorte B.
9.0 PERSONALIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO
I rischi e i benefici descritti sopra vanno valutati per ogni paziente prima dell'uso del sistema
ABSORB BVS. I fattori da valutare nella selezione del paziente devono includere una valutazione
del rischio della terapia antipiastrinica. Particolare attenzione va prestata a quei pazienti con una
recente gastrite attiva o ulcera peptica.
Utilizzare farmaci antipiastrinici insieme al sistema ABSORB BVS. Allo scopo di determinare
la dose specifica di terapia antipiastrinica/anticoagulativa e della relativa durata di
somministrazione, i medici devono utilizzare le informazioni ricavate dalle sperimentazioni
cliniche SPIRIT e da quella ABSORB, associate alla letteratura esistente in materia di stent a
rilascio di farmaco/scaffold e alla valutazione dei bisogni individuali del paziente. Si consiglia una
terapia minima di 6 mesi.
È molto importante che il paziente assuma la terapia antipiastrinica post-procedurale prescritta.
L'interruzione anticipata della terapia antipiastrinica prescritta potrebbe comportare un rischio
accresciuto di trombosi, infarto miocardico o decesso. Prima dell'intervento di angioplastica
coronarica percutanea, oppure qualora si preveda la necessità di una procedura dentale
richiedente la sospensione temporanea o l'interruzione della terapia antipiastrinica, il chirurgo e il
paziente dovranno valutare attentamente se il ricorso a uno scaffold a rilascio di everolimus, con
successiva terapia antipiastrinica associata, rappresentino la scelta di angioplastica coronarica
percutanea più appropriata. In seguito all'intervento di angioplastica coronarica percutanea,
qualora venga consigliata una procedura chirurgica o dentale, valutare i rischi e i benefici derivanti
dalla procedura rispetto al rischio associato all'eventuale sospensione anticipata o temporanea
della terapia antipiastrinica.
I pazienti che richiedono la sospensione anticipata della terapia antipiastrinica, in seguito a
notevole sanguinamento attivo, vanno monitorati attentamente per la comparsa di eventi cardiaci
e, una volta stabilizzati, dovranno riprendere quanto prima la terapia antipiastrinica, a discrezione
del medico curante.
10.0 INFORMAZIONI PER IL MEDICO
10.1 Selezione del vaso e della lesione
• Si consiglia il ricorso a imaging quantitativo per la valutazione del diametro del vaso
target al basale per la scelta del dispositivo ABSORB BVS di dimensioni corrette.
0%
• Le gamme del diametro del vaso target consentite per il trattamento della procedura
di indicizzazione sono indicate nella tabella sottostante, insieme al diametro del
dispositivo ABSORB BVS da utilizzare.
0%
Diametro del vaso target distale e
prossimale
≥ 2,0 mm e ≤ 3,0 mm
0%
≥ 2,5 mm e ≤ 3,3 mm
• Per i casi in cui l'insieme del diametro del vaso target e la lunghezza della lesione
target risultano appropriate per il trattamento da parte di più scaffold di misure
diverse, le dimensioni dello scaffold vanno scelte sulla base del giudizio del medico.
10.2 Ispezione prima dell'uso
0%
Prima di usare il sistema ABSORB BVS, rimuoverlo con cautela dalla confezione, controllando
l'eventuale presenza di piegature, attorcigliamenti e danni di altra natura. Controllare che lo
scaffold non protruda oltre i marker radiopachi del palloncino e che sia ancora ben fissato sul
catetere a palloncino. In presenza di qualsiasi difetto, non utilizzare.
10.3 Rimozione della guaina peel-away
1. Prima di rimuovere il mandrino (inserito nella punta distale del catetere), separare
con cautela le estremità della guaina protettiva peel away dello scaffold.
2. Rimuovere la guaina, separando le estremità e tirandole dall'estremità distale a
quella prossimale, esponendo lo scaffold. Prestare particolare attenzione nel corso
della manipolazione dello scaffold. Fare riferimento alla Sezione 6.1, Precauzioni
per la manipolazione dello scaffold. Se non è possibile rimuovere la guaina in
base alle modalità descritte, non impiegare il dispositivo.
3. Controllare che lo scaffold non protruda dai marker radiopachi del palloncino e che
non sussistano puntoni sollevati. In presenza di qualsiasi difetto, non utilizzare.
10.4 Materiali richiesti
• Catetere/i guida con diametro interno minimo di 6 F/1,8 mm/0,070 pollici dalla
conformazione adeguata per il vaso target
• 2-3 siringhe (10-20 cc)
• 1.000 u/500 cc di soluzione fisiologica eparinizzata (HepNS)
• Filo guida da 0,36 mm (0,014 pollici) x 175 cm (lunghezza minima)
• Valvola emostatica rotante con diametro interno minimo di 2,44 mm
(0,096 pollici)
• Mezzo di contrasto diluito con soluzione fisiologica in rapporto 1:1
• Dispositivo di gonfiaggio
• Rubinetto a tre vie
• Torquer
• Introduttore per filo guida
10.5 Preparazione del dispositivo
10.5.1 Irrigazione del lume del filo guida
1. Irrorare il lume del filo guida con HepNS, finché il liquido non defluisce dalla tacca
di uscita del filo guida.
2
Diametro ABSORB BVS
da usare
2,5 mm
3,0 mm