Abbott ABSORB BVS Manual De Usuario página 48

godt dekket og anlagt mot karveggen. Forhåndsklinisk analyse med en direkte sammenligning av
OCT før eksplantasjon med histologi etter eksplantasjon indikerer at det ikke er noen korrelasjon
mellom nærvær eller fravær av OCT-synlige elementer (synlige støtter) og nærvær og fravær
av polyaktidpolymer i karet. Derfor er visuelle OCT-komponenter (synlige støtter) ikke alltid
indikative for manglende resorpsjon, mens fravær av synlige støtter med OCT bekrefter resorpsjon.
Lumenformen var normal med jevne, godt markerte kanter i alle tilfeller, og det ble ikke observert
intraluminalt vev. Det er viktig å merke seg at minimal og gjennomsnittlig luminalt område ble
signifikant redusert mellom etter prosedyren og 180 dager, men økte mellom 180 dager
og 2 år.
8.2.4 Vasomotoriske funksjonsresultater etter 2 år
Vasomotorisk funksjon proksimalt, i og distalt for segmentene med stillaser, ble etter 2 år evaluert
med enten endoteluavhengig vasokonstriktivt metylergonovinmaleat (Methergine, Novartis, Basel,
Sveits), eller med det endotelavhengige vasoaktive milddelet acetylkolin (Ovisot, Daiichi-Sankyo,
Tokyo, Japan), avhengig av lokal praksis.
I Methergine-gruppen (n = 7), ble det observert signifikant karinnsnevring i proksimale segmenter
og segmenter med stillaser (Figur 1). Etter nitroglyserin ble de tre segmentene (proksimalt, med
stillas og distalt) signifikant dilatert, og deres diametere returnerte til grunnlinjeverdiene (Figur
1). I acetylkolin-gruppen (n = 9), hadde 5 pasienter vasodilatasjon på minst 3 % i gjennomsnittlig
luminal diameter. Nitrater induserte signifikant kardilatasjon i stillas- og distale segmenter. Disse
resultatene indikerte gjenoppretting av vasomotorisk funksjon i behandlede segmenter etter 2 år,
når BVS var resorbert.
Parvis sammenligning mellom ulike tidspunkter ble gjort med en Wilcoxons tegnrangtest for
kontinuerlige variabler.
Figur 1: Resultatene av testing med acetylkolin og Methergine i proksimale, stillas- og
distale segmenter
8.2.5 Diskusjon
I denne prospektive, åpne studien med én gruppe, viste BVS akutt suksess og sikkerhet
etter de første 30 dager etter implantasjon: 100 % prosedyresuksess, 94 % instrumentsuksess
og vellykket revaskularisering av mållesjonen, påvist med angiografi og IVUS-analyser etter
prosedyren. Fremragende klinisk sikkerhet fortsetter gjennom 3 år, uten registrerte tilfeller av
hjertedødsfall, iskemidreven revaskularisering av mållesjoner eller stillastrombose, og med kun
ett ikke-Q-bølge myokardinfarkt etter 3 år. Til tross for avbruddet av legemidler med tienopyridin,
oppsto ingen stillastrombose, og det ble ikke påvist ytterligere klinisk restenose i mållesjoner
etter 3 år.
Bruken av flere avbildningsmetoder ga flere viktige funn. Etter 180 dager så man et akseptabelt
angiografisk i-stillas-tap på 0,43 mm. Dette var høyere enn tidligere observert i XIENCE V etter
6 måneder (SPIRIT FIRST), muligens forårsaket av bioaktiv ombygning eller mekanisk sen
kontraksjon. IVUS-resultatene viste lav neointimal hyperplasi i stillasene: 5,32 % volumobstruksjon
i stillasene, 4,09 mm neointimalt volum i stillasene. Dette bekreftet en positiv legemiddeleffekt
3
av hemming av restenose.
Etter 2 år viste angiografiske resultater et akseptabelt 2-års sent tap i stillasene på 0,48 mm,
med minimale endringer fra 6 måneder (0,43 mm) til 2 år. Derimot viste både IVUS- og OCT-
data sen luminal forstørrelse fra 6 måneder til 2 år. Disse motstridene funnene i sene endringer
av luminale dimensjoner mellom angiografi og intrakoronar avbildning, avventer bekreftelse i
fremtidige kliniske studier.
Etter 2 år hadde det skjedd en reduksjon i molekylvekt og masse, i en slik grad at ekkogenisitet
var tapt og at støttene ikke lenger kunne påvises med intravaskular ultralyd og med få IVUS-
synlige elementer. OCT-synlige elementer relatert til karhelbred ble observert hos noen pasienter.
En tredjedel av pasientene viste ingen OCT-synlige elementer etter 2 år. Hos disse pasientene
viste OCT en optisk homogen karveggstruktur som, sammen med dokumentert gjenoppbygging av
både endotelavhengig og endoteluavhengig vasomosjon, indikerer helbred av arterien.
8.3 ABSORB kohort B
8.3.1 Metodelære og nåværende status
Basert på den strenge sikkerhetsprofilen observert for Gen 1.0 BVS i kohort A, ble kohort B av
ABSORB-studien startet den 19. mars 2009 for å evaluere Gen 1.1 BVS i en prospektiv, åpen
studie med flere sentre. Pasienter med opptil to de novo native koronararterielesjoner i separate
kar i epikardium, med visuelt estimerte nominelle kardiametere på 3,0 mm og lesjonslengde(r)
på ≤ 14 mm deltok, og de mottok en enkelt 3,0 x 18 mm Gen 1.1 BVS per behandlet lesjon. Tolv
klinikker i Europa, Australia og New Zealand deltok i denne studien.
Opptak av 101 pasienter (45 pasienter i gruppe 1 og 56 pasienter i gruppe 2) i kohort B ble
fullført 6. november 2009. Per august 2010 er grunnlinje, 30 dagers og 180 dagers kliniske
resultater for 101 pasienter fra hele kohort B tilgjengelig. I tillegg er 9 måneders kliniske data
og 6 måneders angiografi- og IVUS-resultater for pasientene i gruppe 1 tilgjengelige. All annen
oppfølging pågår. Pasientene vil bli fulgt i 5 år.
48
8.3.2 Kliniske resultater for kohort B gruppe 1 og full kohort B
Tabell 4 viser kliniske resultater opptil 270 ±14 dager i gruppe 1 (45 pasienter), og opptil
180 ±14 dager for full kohort B (101 pasienter), alle populasjoner med "intensjon om å
behandle".
Tabell 4: Hierarkiske kliniske resultater for kohort B (ITT-populasjon)
Kohort B, gruppe 1
(N = 45)
30 ±7 180 ±14 270 ±14
dager dager dager
Hjertedød (%) 0 % 0 %
MI (%) 2,2 % (1) 2,2 % (1) 2,2 % (1)
Q-bølge MI 0 % 0 %
Ikke Q-bølge MI 2,2 % (1) 2,2 % (1) 2,2 % (1)
Iskemidrevet
0 % 2,2 % (1) 2,2 % (1)
TLR (%)
med PCI 0 % 2,2 % (1) 2,2 % (1)
med CABG 0 % 0 %
Iskemidrevet MACE,
(hjertedød, MI
2,2 % (1) 4,4 % (2) 4,4 % (2)
eller iskemidrevet
TLR, %)
0 % 0 %
Stillastrombose (%)
For de 45 pasientene i gruppe 1, opptil 6 måneder, var det kun et ikke-Q-bølge myokardinfarkt
under innleggelsen etter en nødbehandling av en disseksjon under prosedyren, og en iskemisk
drevet revaskularisering av mållesjonen ved PCI, som oppsto ved 168 dagers oppfølgende
koronar angiografi (kritisk stenose (≥ 50 og < 70 %, FFR på 0,72). Under grunnlinjeprosedyren
hadde en disseksjon oppstått under et forsøk på å krysse anordningen med et IVUS-kateter.
Den ble ikke behandlet. Etter 168 dager ble en stenose behandlet med en XIENCE V EECS i
proksimalsegmentet til mållesjonen. Det ble ikke rapportert andre kliniske hendelser fra 6 til 9
måneder.
For full kohort B (101 pasienter), opptil 6 måneder, var det tre ikke-Q-bølge myokardinfarkter, 2
under innleggelse og 1 ved 43 dager etter prosedyren. To ID-TLR (iskemidrevet revaskularisering
av mållesjonen) av PCI ble rapportert, en etter 168 dager og den andre etter 89 dager. Det har
ikke blitt rapportert tilfeller av hjertedød eller stillastrombose i noen av gruppene, i samsvar med
protokoll eller definisjonene til det akademiske studiekollegiet.
Resultatene etter 9 måneder for kohort B, gruppe 1 (45 pasienter) er konsekvente med resultatene
til kohort A etter 9 måneder. De kliniske resultatene etter 9 måneder viser lav MACE-rate på 3,3
% og 4,4 % i hhv. ABSORB kohort A og kohort B (gruppe 1). Det var videre ingen tilfeller av
hjertedød eller stillastrombose i noen av gruppene. Basert på disse resultatene har derfor effekten
og sikkerheten som ble etablert i kohort A-undersøkelsen, blitt bekreftet av de kliniske resultatene
fra kohort B (Gruppe 1).
8.3.3 Angiografi og IVUS-resultater etter 180 dager
6 måneders angiografiske resultater fra kohort B viste et sent tap på 0,19 mm, som er godt i
forhold til 0,10 mm sent tap i 3,0 x 18 mm XIENCE V everolimus-eluerende koronarstentsystem
(XIENCE V EECSS) observert i SPIRIT FIRST-studien, og også i forhold til sent tap på 0,43 mm
fra kohort A. Etter 180 dager viste IVUS-resultatene fra kohort B begrenset neointimal hyperplasi i
stillasene, volumobstruksjonen (VO) var 1,2 % og det neointimal hyperplasiområdet var
0,08 mm 2 . Disse resultatene er gode sammenlignet med XIENCE V EECSS i SPIRIT FIRST
(VO på 8,0 % NIH-område på 0,56 mm 2 ), og med kohort A (VO på 5,3 % og NIH-område på
0,29 mm ). Som observert i kohort A, viste 6-måneders IVUS-resultater en signifikant reduksjon
2
av gjennomsnittlig lumenområde (6,60 ±1,22 mm etter prosedyren, vs. 6,37 ±1,12 mm
2
180 dager, p = 0,0048). Karområdet forble sammenlignbart mellom grunnlinje og 180 dagers
oppfølging (14,22 ±3,75 mm vs. 14,49 ±3,67 mm ), og viste fravær av signifikant ekspansiv
2 2
eller konstriktiv ombygning.
8.3.4 Diskusjon
Totalt 101 pasienter deltok, med kliniske data tilgjengelige til 6 måneder for hele kohorten.
I tillegg finnes avbildningsdata fra 6 måneder for de 45 pasientene i gruppe 1. Totalt sett
har ABSORB biologisk resorberbart vaskulært stillasesystem vist klar suksess (98 %
prosedyresuksess og 100 % anordningssuksess) og sikkerhet opptil 9 måneder etter implantasjon.
De kliniske resultatene etter 6 måneder viser en lav MACE-rate på 4,4 %. Etter 9 måneder var
MACE-raten fremdeles lav med 3,3 % og 5,0 % i hhv. ABSORB kohort A og kohort B (gruppe 1).
Det var videre ingen tilfeller av hjertedød eller stillastrombose i noen av gruppene. Basert på disse
resultatene har derfor effekten og sikkerheten som ble etablert i kohort A-undersøkelsen, blitt
bekreftet av de kliniske resultatene fra kohort B.
9.0 INDIVIDUALISERT BEHANDLING
Det må tas hensyn til risikoene og fordelene som beskrives ovenfor for hver enkelt pasient før bruk
av ABSORB biologisk resorberbart vaskulært stillasesystem. Pasientvalgfaktorer som må vurderes
inkluderer risiko for blodplatehemmende behandling. Spesielle hensyn må tas for pasienter med
nylig aktiv gastritt eller peptisk magesår.
Det bør brukes blodplatehemmende legemidler sammen med ABSORB biologisk resorberbart
vaskulært stillasesystem. Leger bør bruke informasjonen fra de kliniske SPIRIT-studiene og
ABSORB-studien, sammen med aktuell litteratur om legemiddeleluerende stenter/stillaser, samt
ta hensyn til behovene til den enkelte pasient når de velger den spesifikke blodplatehemmende/
antikoagulerende dosen og varigheten. Det anbefales en varighet på minst 6 måneder.
Det er svært viktig at pasienten følger anbefalingene for blodplatehemming etter prosedyren.
For tidlige avbrudd av foreskrevet blodplatehemmende legemiddel kan føre til større risiko for
trombose, myokardinfarkt eller dødsfall. Dersom det forventes en kirurgisk prosedyre eller dental
prosedyre som krever at blodplatehemmende behandling avbrytes tidlig, bør lege og pasient før
perkutan koronar intervensjon (PCI) vurdere om et legemiddeleluerende stillas og dertil hørende
blodplatehemmende terapi er det korrekte valget. Hvis et kirurgisk inngrep eller dental prosedyre
foreslås etter PCI, bør risikoer og fordeler med prosedyren veies opp mot mulige farer forbundet
med for tidlig avbrudd av blodplatehemmende behandling.
Pasienter som krever for tidlig avbrudd av blodplatehemmende behandling sekundært til aktiv
blødning, bør overvåkes svært nøye for hjertehendelser. Når de er stabilisert bør de gjenoppta sin
blodplatehemmende behandling snarest mulig, etter vurdering av deres behandlende lege.
10.0 BRUKSVEILEDNING FOR LEGEN
10.1 Valg av kar og lesjon
• Det anbefales å bruke kvantitativ avbildning til evaluering av målkarets diameter
på grunnlinjen, for korrekt valg av ABSORB biologisk resorberbart vaskulært
stillasesystem-størrelse.
• Målkarets diameterområder som kan behandles i prosedyren indikeres i tabellen
nedenfor, sammen med ABSORB biologisk resorberbart vaskulært stillasesystem-
diameteren som skal brukes.
Målkardiameter distalt og proksimalt
Full kohort B
(N = 101)
≥ 2,0 mm og ≤ 3,0 mm
30 ±7 180 ±14
dager dager ≥ 2,5 mm og ≤ 3,3 mm
0 % 0 % 0 %
• I tilfeller der en kombinasjon av målkardiameter og mållesjonslengde kan behandles
2,0 % (2) 3,0 % (3)
med mer enn én stillasstørrelse, kan legen velge stillasstørrelse etter eget skjønn.
0 % 0 % 0 %
10.2 Inspeksjon før bruk
2,0 % (2) 3,0 % (3)
Før ABSORB biologisk resorberbart vaskulært stillasesystem brukes, fjerner du systemet forsiktig
fra emballasjen og inspiser det for bøyninger eller om det har oppstått knekk eller andre skader.
0 % 2,0 % (2)
Kontroller at stillaset ikke stikker utenfor de røntgentette ballongmarkørene, og at det fremdeles
sitter godt krympet på ballongkateteret. Må ikke brukes hvis det oppdages defekter.
0 % 2,0 % (2)
10.3 Fjerning av avtagbar hylse
0 % 0 % 0 %
1. Før fjerning av emballasjens kjernerør (på kateterets distale spiss), må du forsiktig
separere endene på den avtagbare, beskyttende stillashylsen.
2,0 % (2) 5,0 % (5)
2. Ta av hylsen ved å separere og trekke endene fra distal til proksimal ende, slik at
stillaset eksponeres. Vær spesielt forsiktig med å unngå å håndtere stillaset. Se
Avsnitt 6.1 Håndtering av stillaser – Forsiktighetsregler. Må ikke brukes hvis
0 % 0 % 0 %
hylsen ikke kan fjernes som indikert.
3. Kontroller at stillaset ikke stikker utenfor de røntgentette ballongmarkørene, og at
ingen stillasstøtter løftes. Må ikke brukes hvis det oppdages defekter.
10.4 Nødvendige materialer
• 6 F / 1,8 mm / 0,070" minimum indre diameter ledekateter(e) med passende form
for målkaret.
• 2–3 sprøyter (10–20 ml)
• 1 000 e/500 ml heparinisert fysiologisk saltvannsoppløsning (HepNS)
• 0,36 mm (0,014") x 175 cm (minimumslengde) ledesonde
• Roterende hemostaseventil med minimum 2,44 mm (0,096") indre diameter
• Kontrastmiddel fortynnet 1:1 med normal saltløsning
• Oppblåsningsutstyr
• Treveis stoppekran
• Vridningsinstrument
• Ledesondeinnfører
10.5 Klargjøring av instrument
10.5.1 Skylling av ledesondens lumen
1. Skyll ledesondelumen med HepNS til væsken kommer ut av snittet der ledesonden
går ut.
10.5.2 Klargjøring av utleggingssystem
1. Klargjør oppblåsingsutstyret/sprøyten med fortynnet kontrastmiddel.
2. Fest oppblåsningsutstyret/sprøyten til stoppekranen, fest denne til
oppblåsningsinngangen.
3. Med spissen ned, still utleggingssystemet i vertikal retning.
4. Åpne stoppekranen til utleggingssystemet, skap negativt trykk i 30 sekunder og
etter
2
utløs til nøytral for fylling av kontrastmiddel.
5. Steng stoppekranen til utleggingssystemet og fjern all luft fra oppblåsingsutstyret/
sprøyten.
6. Gjenta trinn 3–5 til luften er helt drevet ut.
Merk: Hvis det er luft i skaftet, gjentas Klargjøring av utleggingssystem, trinn 3–5,
for å unngå ujevn stillasekspansjon.
7. Dersom det ble brukt en sprøyte, festes et klargjort oppblåsingsutstyr til
stoppekranen.
8. Åpne stoppekranen til utleggingssystemet.
9. La den stå i nøytral.
Merk: Stillasdiameter på etiketten henviser til indre diameter på et ekspandert stillas.
10.6 Utleggingsprosedyre
1. Klargjør tilgangsstedet til karet i henhold til standard praksis.
2. Forhåndsdilater lesjonen med et kateter for perkutan transluminal koronar
angioplastikk.
3. Oppretthold nøytralt trykk på oppblåsingsutstyret. Åpne den roterende
hemostaseventilen så bredt som mulig.
4. Last utleggingssystemet på ledesondens proksimaldel bakfra samtidig som
ledesondens posisjon opprettholdes over hele lesjonens målområde.
5. Før utleggingssystemet frem over ledesonden til den aktuelle lesjonen. Bruk
de røntgentette ballongmarkørene til å posisjonere stillaset over lesjonen. Bruk
angiografi til å bekrefte stillasposisjonen.
Merk: Dersom du føler noe motstandpå noe tidspunkt under tilgang til lesjonen
eller ved fjerning av utleggingssystemet etter implantasjonen, må hele systemet
fjernes som en samlet enhet. Se avsnittet Fjerning av stillas/system –
Forsiktighetsregler for spesifikke anvisninger om fjerning av utleggingssystemet.
6. Stram til hemostaseventilen. Stillaset er nå klar til anleggelse.
10.7 Anleggelsesprosedyre
1. FORSIKTIG: Se produktetiketten for stillasets indre diameter og RBP
in vitro.
Anlegg stillaset ved sakte å sette trykk på systemet i inkrementer på 2 atm hvert 5.
sekund, til stillaset er fullstendig ekspandert. Oppretthold trykket i 30 sekunder.
Ved behov kan ballongen fylles på nytt, eller fylles mer, for å sikre fullstendig
plassering av stillaset på arterieveggen. Ikke overskrid ballongens nominelle
sprengningstrykk eller stillasets maks. anlagte diameter.
ABSORB biologisk resorberbart
vaskulært stillasesystem-diameter
som skal brukes
2,5 mm
3,0 mm