Abbott ABSORB BVS Manual De Usuario página 27

De gegevens zijn percentages (%) (aantal patiënten). MI = myocardinfarct.
TLR = revascularisatie van de te behandelen laesie. PCI = percutane coronaire interventie.
CABG = coronaire bypass-operatie. MACE = major adverse cardiac events (grote ongewenste
cardiale voorvallen).
†Eén patiënt heeft zich officieel uit het onderzoek teruggetrokken, maar zijn vitale status
en klinische follow-up worden door zijn verwijzend arts beschikbaar gesteld. Eén patiënt
overleed 706 dagen na de procedure aan een niet-hartgerelateerde oorzaak. *Dezelfde
patiënt. Deze patiënt heeft ook een TLR ondergaan, die niet werd gekwalificeerd als
veroorzaakt door ischemie (diameterstenose = 42%).
8.2.3 Angiografische, IVUS- en OCT-resultaten na 180 dagen en 2 jaar
QCA-resultaten werden bij aanvang, na de procedure, na 180 dagen en na 2 jaar verzameld. De
resultaten na 180 dagen vertoonden een aanvaardbare 'late loss' in de steun van 0,43 ±0,37 mm
dat mogelijk werd veroorzaakt door bioactieve remodellering of een mechanische late reactie. Na
2 jaar was dit toegenomen tot 0,48 ±0,28 mm.
De grey-scale intravasculaire ultrasone (IVUS) analyse na 180 dagen vertoonde een significante
afname in het gemiddelde lumenoppervlak (6,04 ±1,12 mm
±1,33 mm 2 na 180 dagen, p < 0,001). Het vaatoppervlak bleef constant tussen de basislijn
en de follow-up na 180 dagen (13,49 ±3,74 mm vs. 13,79 ±3,84 mm
2
de afwezigheid van significante expansieve of constrictieve remodellering. Na 2 jaar was de
belangrijkste observatie die met behulp van de grey-scale IVUS werd gedaan, de toename in het
minimale lumenoppervlak en het gemiddelde lumenoppervlak/volume samen met een significante
afname in plaqueoppervlak/volume tussen 6 maanden en 2 jaar.
Na 180 dagen had de OCT-groep (n = 13) in totaal 671 duidelijk zichtbare steunbeentjes voor
visuele evaluatie; 93% van de geëvalueerde steunbeentjes vertoonde een goede appositie tegen
de vaatwand en 99% van de steunbeentjes werd door weefsel bedekt. De seriële OCT-groep
(n = 7) had seriële gegevens na de procedure, na 180 dagen en na 2 jaar (intention-to-treat-
populatie). Het aantal duidelijk zichtbare steunbeentjes nam af van 403 bij basislijn tot 368
na 180 dagen en tot 264 bij de follow-up na 2 jaar (34,5% afname over twee jaar), alle goed
bedekt en met een goede appositie aan de vaatwand. Preklinische analyse waarin de OCT vóór
explantatie direct werd vergeleken met histologische gegevens na explantatie geeft aan dat
er geen correlatie is tussen de aanwezigheid of afwezigheid van op OCT zichtbare kenmerken
(zichtbare steunbeentjes) en de aanwezigheid of afwezigheid van polylactide polymeer in het vat.
Dit betekent dat visuele OCT-kenmerken (zichtbare steunbeentjes) niet altijd kenmerkend zijn voor
een gebrek aan resorptie, maar dat de afwezigheid van zichtbare steunbeentjes met behulp van
OCT resorptie bevestigt. De vorm van het lumen was regelmatig met gladde, goed afgebakende
grenzen in alle gevallen en er werd geen intraluminaal weefsel waargenomen. Van belang is dat
het minimale en gemiddelde lumenoppervlak significant afnam tussen de postprocedure en 180
dagen, maar tussen 180 dagen en 2 jaar toenam.
8.2.4 Vasomotorische functieresultaten na 2 jaar
Na 2 jaar werd de vasomotorische functie proximaal, binnen en distaal van de behandelde
(gesteunde) segmenten afhankelijk van de lokale praktijk geëvalueerd met het endotheel-
onafhankelijke vasoconstrictieve methylergonovinemaleaat (Methergine, Novartis, Bazel,
Zwitserland), of het endotheel-afhankelijke vasoactieve middel acetylcholine (Ovisot, Daiichi-
Sankyo, Tokio, Japan).
In de metherginegroep (n = 7) werd significante vasoconstrictie waargenomen in proximale
en gesteunde segmenten (afbeelding 1). Na nitroglycerine dilateerden de drie segmenten
(proximaal, gesteund en distaal) significant waardoor hun diameters weer terugkeerden naar
de uitgangswaarden (afbeelding 1). In de acetylcholinegroep (n = 9) vertoonden 5 patiënten
vasodilatatie van ten minste 3% in de gemiddelde lumendiameter. Nitraten induceerden
significante vasodilatatie in de gesteunde en distale segmenten. Deze resultaten suggereerden
dat de vasomotorische functie in de behandelde segmenten na 2 jaar was hersteld na resorptie
van het BVS.
Met behulp van de Wilcoxon-rangtekentoets voor continue variabelen werden gepaarde
vergelijkingen gemaakt tussen de verschillende tijdstippen.
Afbeelding 1: Resultaten van de acetylcholine- en metherginetest in proximale,
gesteunde en distale segmenten
8.2.5 Discussie
In dit prospectieve, open-label-onderzoek met één groep werden het acute succes en de
veiligheid van het BVS na de eerste 30 dagen na implantatie aangetoond: uit de postprocedurele
angiografische en IVUS-analyses blijkt dat 100% van de procedures geslaagd is, 94% van de
hulpmiddelen geslaagd is en dat revascularisatie van de doellaesie heeft plaatsgevonden. De
uitstekende klinische veiligheid houdt 3 jaar stand zonder gevallen van hartdood, door ischemie
veroorzaakte revascularisatie of steuntrombose van de doellaesie en slechts één niet-Q-top
myocardinfarct in 3 jaar. Ondanks de stopzetting van het gebruik van thienopyridinegeneesmiddelen
deden zich geen gevallen van steuntrombose voor en was geen extra klinische restenose van de
doellaesie duidelijk na 3 jaar.
Het gebruik van meerdere beeldvormingsmodaliteiten leverde verschillende belangrijke resultaten
op. Na 180 dagen werd een aanvaardbare angiografische 'late loss' in de steun gezien van 0,43
mm; dit was hoger dan eerder werd waargenomen bij de XIENCE V-stent na 6 maanden (SPIRIT
FIRST), en werd mogelijk veroorzaakt door bioactieve remodellering of een late mechanische
reactie. De IVUS-resultaten vertoonden een lage mate van neointimale hyperplasie in de steun:
5,32% volumeobstructie in de steun, 4,09 mm
bevestiging van het positieve effect van het geneesmiddel op het remmen van restenose.
Na 2 jaar vertoonden de angiografische resultaten een aanvaardbare 'late loss' in de steun van
0,48 mm met minimale veranderingen tussen 6 maanden (0,43 mm) en 2 jaar. Zowel de IVUS-
als OCT-gegevens vertoonden echter een late lumenvergroting van 6 maanden tot 2 jaar. De
tegenstrijdige resultaten met betrekking tot de late veranderingen in de afmetingen van het lumen
die met angiografie dan wel intracoronaire beeldvorming werden verkregen, moeten in toekomstige
klinische onderzoeken worden bevestigd.
Na 2 jaar waren het moleculaire gewicht en de massa zover afgenomen dat de echogeniciteit
verloren was gegaan en de steunbeentjes niet langer herkenbaar waren met behulp van
intravasculaire echografie, en weinig met IVUS zichtbare kenmerken waren overgebleven. Bij
2 na de procedure vs. 5,19
sommige patiënten waren met OCT zichtbare kenmerken aanwezig met betrekking tot de genezing
), hetgeen duidt op van het vat. Bij een derde van de patiënten waren na 2 jaar geen met OCT zichtbare kenmerken
2
aanwezig. Bij deze patiënten waren met OCT optisch homogene vaatwandstructuren zichtbaar die
samen met het gedocumenteerde herstel van de endothelium- en niet-endothelium-afhankelijke
vasomotiliteit, op genezing van de arterie duiden.
8.3 ABSORB cohort B
8.3.1 Methodologie en huidige status
Op basis van het sterke veiligheidsprofiel dat was waargenomen voor het Gen 1.0 BVS in cohort
A, werd op 19 maart 2009 cohort B in het ABSORB-onderzoek gestart om de Gen 1.1 BVS
te evalueren in een prospectief, open-label, multicenter onderzoek. Bij dit onderzoek werden
patiënten ingeschreven met maximaal twee de novo laesies in onbehandelde kransslagaderen
in afzonderlijke epicardiale vaten met een visueel geschatte nominale vaatdiameter van 3,0 mm
en een laesielengte van ≤ 14 mm; deze patiënten kregen één 3,0 x 18 mm Gen 1.1 BVS per
behandelde laesie. Aan dit onderzoek namen twaalf klinische centra deel in Europa, Australië en
Nieuw Zeeland.
De inschrijving van 101 patiënten (45 patiënten in groep 1 en 56 patiënten in groep 2) in cohort B
werd op 6 november 2009 voltooid. Sinds augustus 2010 zijn de klinische resultaten beschikbaar
van de metingen bij basislijn en na 30 en 180 dagen voor 101 patiënten uit de volledige cohort
B. Bovendien zijn de klinische gegevens na 9 maanden en de angiografische en IVUS-resultaten
na 6 maanden van de patiënten in groep 1 beschikbaar. Alle overige follow-up is nog gaande.
Patiënten worden tot en met 5 jaar na implantatie gevolgd.
8.3.2 Klinische resultaten voor cohort B groep 1 en volledige cohort B
In Tabel 4 staan de klinische resultaten tot 270 ±14 dagen in groep 1 (45 patiënten),
en tot 180 ±14 dagen voor de volledige cohort B (101 patiënten), beide intent-to-treat-
populaties.
Tabel 4: Hiërarchische klinische resultaten voor cohort B (ITT-populatie)
Hartdood (%)
MI (%)
Q-top MI
Niet-Q-top MI
Door ischemie
veroorzaakte
TLR (%)
door PCI
door CABG
Door ischemie
veroorzaakte MACE,
(hartdood, MI of door
ischemie veroorzaakte
TLR, %)
Steuntrombose (%)
Voor de 45 patiënten in groep 1 was er tot 6 maanden slechts één niet-Q-top myocardinfarct dat
zich voordeed tijdens een ziekenhuisopname na een bailoutbehandeling van een dissectie tijdens
de procedure en één door ischemie veroorzaakte revascularisatie van de doellaesie via PCI die
bij coronaire angiografie bij de follow-up na 168 dagen aanwezig was (kritieke stenose (≥ 50 en
< 70%, FFR van 0,72). Tijdens de basislijnprocedure was een dissectie opgetreden tijdens een
poging om het hulpmiddel te passeren met een IVUS-katheter. Deze werd niet behandeld. Na 168
dagen werd een stenose behandeld met een XIENCE V EECS in het proximale segment van de
doellaesie. Van 6 tot 9 maanden na de ingreep werden geen andere klinische voorvallen gemeld.
Voor de volledige cohort B (101 patiënten) deden zich tot 6 maanden drie niet-Q-top
myocardinfarcten voor, 2 terwijl de patiënt zich in het ziekenhuis bevond en 1 43 dagen na de
procedure. Er werd melding gemaakt van twee ID-TLR (door ischemie veroorzaakte revascularisatie
van een doellaesie) via PCI, één na 168 dagen en de andere 89 dagen na de procedure. In geen
van beide groepen werd melding gemaakt van hartdood of steuntrombose volgens de definitie in het
protocol of die van het Academic Research Consortium.
De resultaten van cohort B, groep 1 (45 patiënten) na 9 maanden zijn consistent met de resultaten
van cohort A na 9 maanden. De klinische resultaten na 9 maanden laten een lage MACE-
incidentie zien van 3,3% en 4,4% in respectievelijk ABSORB cohort A en cohort B (groep 1).
Bovendien deden zich in geen van beide groepen gevallen voor van hartdood of steuntrombose.
Op basis van deze resultaten kan dus worden geconcludeerd dat de werking en veiligheid die in
het onderzoek bij cohort A werden vastgesteld, zijn bevestigd door de klinische resultaten van
cohort B (groep 1).
8.3.3 Angiografische en IVUS-resultaten na 180 dagen
De angiografische resultaten na 6 maanden van cohort B lieten een 'late loss' zien van
0,19 mm die vergelijkbaar is met de 'late loss' van 0,10 mm van het 3,0 x 18 mm XIENCE V
everolimus-eluerende coronaire stentsysteem (XIENCE V EECSS) die werd waargenomen in
het SPIRIT FIRST First-In-Man-onderzoek en die gunstig afsteekt bij de 'late loss' van 0,43
mm van cohort A. Na 180 dagen vertoonden de IVUS-resultaten van cohort B beperkte neo-
intimale hyperplasie in de steun, de volumeobstructie (VO) bedroeg 1,2% en het neo-intimale
hyperplasieoppervlak was 0,08 mm
3 neointima-volume in de steun. Dit is een
Cohort B, groep 1 Volledig cohort B
(N = 45) (N = 101)
30 ±7 180 ±14 270 ±14 30 ±7 180 ±14
dagen dagen dagen dagen dagen
0% 0% 0% 0%
2,2% (1) 2,2% (1) 2,2% (1) 2,0% (2) 3,0% (3)
0% 0% 0% 0%
2,2% (1) 2,2% (1) 2,2% (1) 2,0% (2) 3,0% (3)
0% 2,2% (1) 2,2% (1) 0% 2,0% (2)
0% 2,2% (1) 2,2% (1) 0% 2,0% (2)
0% 0% 0% 0%
2,2% (1) 4,4% (2) 4,4% (2) 2,0% (2) 5,0% (5)
0% 0% 0% 0%
. Deze resultaten steken gunstig af bij die van de
2
XIENCE V EECSS in SPIRIT FIRST (VO van 8,0% en NIH-oppervlak van 0,56 mm
A (VO van 5,3% en NIH-oppervlak van 0,29 mm
de IVUS-resultaten na 6 maanden een significante afname in het gemiddelde lumenoppervlak
zien (6,60 ±1,22 mm 2 na de procedure vs. 6,37 ±1,12 mm
vaatoppervlak bleef vergelijkbaar tussen de basislijn en de follow-up na 180 dagen
(14,22 ±3,75 mm 2 vs. 14,49 ±3,67 mm 2 ), hetgeen duidt op de afwezigheid van significante
expansieve of constrictieve remodellering.
8.3.4 Discussie
In totaal werden 101 patiënten ingeschreven met klinische gegevens beschikbaar voor 6 maanden
voor de volledige cohort. Bovendien zijn beeldvormingsgegevens na 6 maanden beschikbaar voor
de 45 patiënten in groep 1. Over het geheel genomen werden het acute succes (98% geslaagde
procedures en 100% geslaagde hulpmiddelen) en de veiligheid tot 9 maanden na implantatie
van het ABSORB BVS-systeem aangetoond. De klinische resultaten na 6 maanden laten een lage
incidentie van MACE-gevallen zien van 4,4%. Na 9 maanden was de MACE-incidentie nog steeds
laag, nl. respectievelijk 3,3% en 5,0% in de ABSORB cohort A en cohort B (groep 1). Bovendien
deden zich in geen van beide groepen gevallen voor van hartdood of steuntrombose. Op basis van
deze resultaten kan worden geconcludeerd dat de werking en veiligheid die in het onderzoek bij
cohort A werden vastgesteld, zijn bevestigd door de klinische resultaten van cohort B.
9.0 INDIVIDUEEL AFSTEMMEN VAN DE BEHANDELING
De risico's en voordelen die hierboven worden beschreven, dienen voor iedere patiënt te worden
overwogen voordat het ABSORB BVS-systeem wordt gebruikt. Een factor die bij het selecteren
van patiënten in overweging genomen moet worden, is een beoordeling van het risico van een
behandeling met trombocytenaggregatieremmers. Speciale aandacht dient te worden besteed aan
patiënten met recent actieve gastritis of ulcus pepticus.
In combinatie met het ABSORB BVS dienen trombocytenaggregatieremmers te worden
gebruikt. Artsen dienen de informatie van de klinische SPIRIT-onderzoeken en het ABSORB-
onderzoek te gebruiken in combinatie met de huidige literatuur over geneesmiddel-eluerende
stents/steunen en de specifieke behoeften van de individuele patiënt om de specifieke dosis
trombocytenaggregatieremmers/anticoagulantia en de duur van de behandeling voor de patiënten
in hun algemene praktijk te bepalen. Het verdient aanbeveling deze behandeling ten minste 6
maanden voort te zetten.
Het is heel belangrijk dat de patiënt zich na de behandeling houdt aan de postprocedurele
aanbevelingen betreffende trombocytenaggregatie. Vroegtijdig stoppen met het gebruik van
voorgeschreven trombocytenaggregatieremmers zou een hoger risico op trombose, myocardinfarct
of overlijden tot gevolg kunnen hebben. Voorafgaand aan de percutane coronaire interventie (PCI)
moet gekeken worden of er een chirurgische of tandheelkundige ingreep wordt verwacht waardoor
vroegtijdig stoppen of tijdelijke onderbreking van de trombocytenaggregatieremmers vereist is. In
dat geval moeten de interventionalist en de patiënt zorgvuldig overwegen of het plaatsen van een
everolimus-eluerende steun en de bijbehorende aanbevolen trombocytenaggregatieremmers de
juiste keuze zijn voor de PCI-behandeling. Als er na de PCI een chirurgische of tandheelkundige
ingreep wordt aangeraden, moeten de risico's en de voordelen van de ingreep afgewogen worden
tegen het mogelijke risico dat gevormd wordt door vroegtijdig of tijdelijk stoppen van
de trombocytenaggregatieremmers.
Patiënten bij wie de behandeling met trombocytenaggregatieremmers vroegtijdig moet
worden gestopt wegens aanzienlijk actief bloeden, moeten zorgvuldig worden bewaakt op
cardiale voorvallen; na stabilisatie moet de behandeling met trombocytenaggregatieremmers
zo spoedig mogelijk worden hervat volgens het oordeel van de behandelende artsen.
10.0 INFORMATIE VOOR DE ARTS
0%
10.1 Vat- en laesieselectie
• Kwantitatieve beeldvorming wordt aanbevolen voor de evaluatie van de diameter
0%
van het doelvat bij aanvang zodat de juiste maat ABSORB BVS kan worden
geselecteerd.
• Het diameterbereik van het te behandelen vat dat in de indexprocedure mag worden
behandeld, wordt in onderstaande tabel weergegeven samen met de diameter van
de ABSORB BVS die moet worden gebruikt.
Distale en proximale diameter
0% te behandelen vat
≥ 2,0 mm en ≤ 3,0 mm
≥ 2,5 mm en ≤ 3,3 mm
• Voor gevallen waar de combinatie van de diameter van het te behandelen vat en de
0%
lengte van de doellaesie geschikt is voor behandeling met meer dan één steunmaat,
kan de steunmaat worden geselecteerd op grond van het oordeel van de arts.
10.2 Controle voorafgaand aan gebruik
Neem het ABSORB BVS-systeem voorafgaand aan gebruik voorzichtig uit de verpakking en
inspecteer het op verbuigingen, knikken en andere beschadigingen. Controleer of de steun niet
voorbij de radiopake ballonmarkeringen uitsteekt en nog steeds goed op de ballonkatheter is
vastgeklemd. Niet gebruiken als defecten worden geconstateerd.
10.3 Afneembare huls verwijderen
1. Maak de uiteinden van de afneembare, beschermende steunhuls voorzichtig los
voordat de verpakkingsmandrijn wordt verwijderd (ingebracht in de distale tip van
de katheter).
2. Verwijder de huls door de uiteinden te scheiden en deze van distaal naar proximaal
te trekken waardoor de steun wordt blootgelegd. Er dient zorgvuldig op te worden
gelet dat de steun niet wordt aangeraakt. Zie paragraaf 6.1 Hanteren van de steun
– Voorzorgsmaatregelen. Niet gebruiken als de huls niet volgens de aanwijzingen
kan worden verwijderd.
3. Controleer of de steun niet voorbij de radiopake ballonmarkeringen uitsteekt
en geen steunbeentjes omhoog steken. Niet gebruiken als defecten worden
geconstateerd.
10.4 Benodigde materialen
• Geleidekatheter(s) met minimum binnendiameter van 6 F/1,8 mm/0,070 inch en
met de juiste vorm voor het te behandelen vat
• 2 – 3 spuiten (10 – 20 ml)
• 1000 u/500 ml gehepariniseerde fysiologische zoutoplossing (HepNS)
• 0,36 mm (0,014 inch) x 175 cm (minimumlengte) voerdraad
• Draaibare hemostaseklep met een minimum binnendiameter van 2,44 mm
(0,096 inch)
) en die van cohort
2
). Zoals bij cohort A werd waargenomen, lieten
2
2 na 180 dagen, p = 0,0048). Het
Te gebruiken
ABSORB BVS-diameter
2,5 mm
3,0 mm
27