Bijlage; Retourformulier - ABB SensyMaster FMT 430 Manual Del Usuario

50 – NL SENSYMASTER FMT430, FMT450 THERMISCHE MASSADEBIETMETER | CI/FMT430/450-X1 REV. A

10 Bijlage

10.1 Retourformulier

Verklaring over de vervuiling van apparaten en onderdelen
De reparatie en/of het onderhoud aan een apparaat en onderdelen wordt alleen uitgevoerd indien een volledig ingevulde verklaring
wordt doorgegeven.
Anders kan de zending terug worden gestuurd. Deze verklaring mag alleen door bevoegd personeel van de exploitant worden
ingevuld en ondertekend.
Gegevens van de opdrachtgever:
Firma:
Adres:
Contactpersoon:
Fax:
Gegevens van het apparaat:
Type:
Reden voor retour/Beschrijving van het defect:
Is dit apparaat gebruikt om te werken met substanties die vervuilend zijn of die gevaarlijk zijn voor de gezondheid?
 Ja  Nee
Zo ja,in welke mate zijn ze vervuilend (aankruisen)
biologisch

toxisch

radioactief

Met welke substanties is het apparaat in aanraking geweest?
1.
2.
3.
Hiermee bevestigen wij dat het opgestuurde apparaat / onderdeel gereinigd is en vrij is van gevaarlijke resp. giftige stoffen
conform het besluit gevaarlijke stoffen.
Plaats, datum
Telefoon:
E-Mail:
bijtend/irriterend

explosief

Serienr.:
brandbaar (licht/zeer licht ontvlambaar)
overig Schadelijke stoffen
Handtekening en bedrijfsstempel
