Bilaga; Returblankett - ABB SensyMaster FMT 430 Manual Del Usuario

50 – SV SENSYMASTER FMT430, FMT450 TERMISK MASSFLÖDESMÄTARE | CI/FMT430/450-X1 REV. A

10 Bilaga

10.1 Returblankett

Förklaring angående kontamination av apparater och komponenter
Reparation och / eller underhåll av apparater och komponenter genomföres endast, om en fullständigt ifylld förklaring föreligger.
I annat fall kan sändningen tillbakavisas. Denna förklaring får endast fyllas i och skrivas under av användarens auktoriserade
fackpersonal.
Uppgifter om undertecknaren:
Företag:
Adress:
Kontaktperson:
Fax:
Uppgifter om apparaten:
Typ:
Anledning för insändningen / beskrivning av felet:
Har denna apparat använts för arbeten med substanser, från vilka en fara eller skador av hälsan kan utgå?
 Ja  Nej
Om ja, vilken typ av kontamination (var vänlig kryssa för tillämplig uppgift)
biologisk

toxiskt

radioaktivt

Med vilka substanser har apparaten kommit i kontakt?
1.
2.
3.
Härmed bekräftar vi, att insända apparater / delar har rengjorts och är fria från alla slags farliga resp. giftiga ämnen motsvarande
förordningen om farliga ämnen.
Ort, datum
Telefon:
E-mail:
frätande / retande

explosivt

Serienummer:
brännbart (lätt- / högantändligt)
övr. skadliga ämnen
Underskrift och företagsstämpel

