Anexo; Formulário De Devolução - ABB VA Master FGM1190 Instrucciónes De Licenciamiento

VA Master FGM1190 CAUDALÍMETRO DE FLUTUADOR EM DESIGN DE TUBO DE VIDRO | CI/FGM1190-X1 REV. D

13 Anexo

Formulário de devolução
Declaração sobre a contaminação de aparelhos e componentes
A reparação e/a manutenção de aparelhos e componentes só é/são executada(s) se houver uma declaração completamente
preenchida.
Caso contrário, a receção do aparelho pode ser recusada. Esta declaração apenas pode ser preenchida e assinada por técnicos
autorizados pelo proprietário do aparelho.
Dados do requerente:
Empresa:
Morada:
Pessoa de contacto:
Fax:
Dados do aparelho:
Tipo:
Motivo do envio/descrição do defeito:
Este aparelho foi utilizados para trabalhos com substâncias que possam representar perigo para a saúde?
 Sim  Não
Se sim, qual o tipo de contaminação (marcar devidamente com um x):
 biológica
 tóxica
 radioativa
Com que substâncias entrou contacto o aparelho?
1.
2.
3.
Declaramos que o aparelho/as peças enviado(as) foram limpos e se encontram isentos de qualquer perigo ou material nocivo, de
acordo com os regulamentos para material perigoso.
Local, data
Telefone:
e-mail:
 Cáustica / irritante
 explosiva
N.° de série:
 perigo de combustão (facilmente ou
altamente inflamável)
 outra Materiais nocivos
Assinatura e carimbo da empresa
PT – 19