Bilaga; Returblankett - ABB VA Master FGM1190 Instrucciónes De Licenciamiento

VA Master FGM1190 FLÖDESMÄTARE MED KONFORMAD GLASFLYTKROPP | CI/FGM1190-X1 REV. D

13 Bilaga

Returblankett

Förklaring angående kontamination av apparater och komponenter
Reparation och / eller underhåll av apparater och komponenter genomföres endast, om en fullständigt ifylld förklaring föreligger.
I annat fall kan sändningen tillbakavisas. Denna förklaring får endast fyllas i och skrivas under av användarens auktoriserade
fackpersonal.
Uppgifter om undertecknaren:
Företag:
Adress:
Kontaktperson:
Fax:
Uppgifter om apparaten:
Typ:
Anledning för insändningen / beskrivning av felet:
Har denna apparat använts för arbeten med substanser, från vilka en fara eller skador av hälsan kan utgå?
 Ja  Nej
Om ja, vilken typ av kontamination (var vänlig kryssa i tillämplig uppgift):
 biologiskt
 toxiskt
 radioaktivt
Med vilka substanser har apparaten kommit i kontakt?
1.
2.
3.
Härmed bekräftar vi, att insända apparater / delar har rengjorts och är fria från alla slags farliga resp. giftiga ämnen motsvarande
förordningen om farliga ämnen.
Ort, datum
Telefon:
E-post:
 frätande / retande
 explosivt
Serienr:
 brännbart (lättantändligt / mycket
brandfarligt)
 andra skadliga ämnen
Underskrift och företagsstämpel
SV – 19