Tillæg; Returseddel - ABB VA Master FGM1190 Instrucciónes De Licenciamiento

VA Master FGM1190 GLASRØRSFLOWMÅLER MED FLYDELEGEME | CI/FGM1190-X1 REV. D
13 Tillæg

Returseddel

Erklæring om forurening af apparater og komponenter
Reparation og/eller service af apparater og komponenter gennemføres kun, hvis der foreligger en komplet udfyldt erklæring.
I modsat flad kan forsendelsen returneres. Denne erklæring må kun udfyldes og underskrives af ejeres autoriserede faglige personale.
Oplysninger om ordregiveren:
Firma:
Adresse:
Kontaktperson:
Fax:
Oplysninger om apparatet:
Type:
Indsendelsesgrund/beskrivelse af defekten:
Er dette apparat blevet benyttet til arbejde med substanser, der kan være farlige eller sundhedsskadelige?
 Ja  Nej
Hvis ja, hvilken type forurening (sæt kryds)
 biologisk
 toksisk
 radioaktivt
Med hvilke substanser kom apparatet i berøring?
1.
2.
3.
Hermed bekræfter vi, at det indsendte apparat / dele er blevet rengjort og er fri for enhver form for farlige materialer eller giftstoffer,
i overensstemmelse med forordningen om farlige stoffer.
Sted, dato
Telefon:
E-mail:
 Ætsende / irriterende
 eksplosivt
Serienr.:
 brændbart (let-/højantændeligt)
 andet skadelige stoffer
Underskrift og firmastempel
DA – 19