Tillegg A; Pasientegnethet For Imageready Mr-Undersøkelse Av Hele Kroppen Med; Wavewriter Alpha-Systemer - Boston Scientific WaveWriter Alpha Manual Del Usuario

Tillegg A

Tillegg A
Pasientegnethet for ImageReady MR-undersøkelse av hele kroppen med
Dette skjemaet oppgir informasjon om pasientens implanterte WaveWriter Alpha-ryggmargsstimuleringssystem og pasientens
egnethet for MR-skanning. Opplysningene i dette skjemaet kan leveres til radiologen som støtte til avgjørelsen om å skanne
pasienten.
• Før du utfører en MR-skanning, må du bekrefte at en MR-modus er aktivert på fjernkontrollen
• Se www.bostonscientific.com/imageready for merking og sikkerhetsbetingelser
Pasientens navn:
Legens navn,
kontor, adresse
Telefonnummer:
A. Informasjon om MR-betingede WaveWriter Alpha-systemer
1. Implanterbar pulsgenerator (IPG)
• WaveWriter Alpha IPG, 16 kontakter
• WaveWriter Alpha IPG, 32 kontakter
• WaveWriter Alpha Prime IPG 16-kontakter
• WaveWriter Alpha Prime IPG 32-kontakter
MERK: Hvis du har en IPG med et annet modellnummer, skal du se på etiketten som gjelder ditt IPG-modellnummer.
2. Perkutane og/eller kirurgiske puteelektroder (merk av alle alternativene
som gjelder)
• Avista MR-perkutanelektrode, 8-kontakters elektrode, 56 cm
• Avista MR-perkutanelektrode, 8-kontakters elektrode, 74 cm
• Linear™-perkutanelektroder, 50 cm
• Linear-perkutanelektroder, 70 cm
• Linear ST-perkutanelektroder, 50 cm
• Linear ST-perkutanelektroder, 70 cm
• Linear 3-4-perkutanelektroder, 50 cm
• Linear 3-4-perkutanelektroder, 70 cm
• Linear 3-6-perkutanelektroder, 50 cm
• Linear 3-6-perkutanelektroder, 70 cm
• Infinion™ CX-perkutanelektroder, 50 cm
• Infinion CX-perkutanelektroder, 70 cm
MR-retningslinjer for ImageReady™ for hele kroppen som gjelder for WaveWriter Alpha™- og WaveWriter Alpha™ Prime-ryggmargsstimuleringssystemer
92395577-02 354 av 797

WaveWriter Alpha-systemer

Dato:
Modellnr. Egnet for
helkropps-MR
□
SC-1216
□
SC-1232
□
SC-1416
□
SC-1432
□
SC-2408-56
□
SC-2408-74
□
SC-2158-50
□
SC-2158-70
□
SC-2218-50
□
SC-2218-70
□
SC-2352-50
□
SC-2352-70
□
SC-2366-50
□
SC-2366-70
□
SC-2317-50
□
SC-2317-70
Ikke
MR-egnet