Anexo A; Elegibilidade Do Paciente Para Sistemas Wavewriter Alpha Imageready Mri De Corpo Inteiro - Boston Scientific WaveWriter Alpha Manual Del Usuario

Anexo A

Anexo A
Elegibilidade do Paciente para Sistemas WaveWriter Alpha ImageReady MRI
Este formulário fornece informações sobre o Sistema do estimulador da medula espinal WaveWriter Alpha implantado no
paciente e a elegibilidade deste para exame de ressonância magnética (MRI). Ele pode ser fornecido ao radiologista para apoiar
a confirmação da digitalização do paciente.
• Antes de efetuar a ressonância magnética (MRI), confirme que o modo de MRI está ativado no Controlo Remoto
• Consulte www.bostonscientific.com/imageready para informações sobre etiquetagem e condições de segurança
Nome do Paciente:
Nome do Médico,
Escritório, Endereço
Telefone:
A. Informações dos Sistemas WaveWriter Alpha MR Condicional.
1. Gerador de impulsos implantável (IPG)
• WaveWriter Alpha 16 contactos IPG
• WaveWriter Alpha 32 contactos IPG
• WaveWriter Alpha Prime 16 contactos IPG
• WaveWriter Alpha Prime 32 contactos IPG
NOTA: Se possuir outro número de modelo de IPG, consulte as etiquetas específicas relativas ao número do modelo do seu IPG.
2. Elétrodos de pás percutâneos e/ou cirúrgicos (marque tudo o que se aplica)
• Elétrodo percutâneo Avista MRI de 8 contactos, 56 cm
• Elétrodo percutâneo Avista MRI de 8 contactos, 74 cm
• Elétrodos Percutâneos Linear™, 50 cm
• Elétrodos Percutâneos Linear, 70 cm
• Elétrodos Percutâneos Linear ST, 50 cm
• Elétrodos Percutâneos Linear ST, 70 cm
• Elétrodos Percutâneos Linear 3-4, 50 cm
• Elétrodos Percutâneos Linear 3-4, 70 cm
• Elétrodos Percutâneos Linear 3-6, 50 cm
• Elétrodos Percutâneos Linear 3-6, 70 cm
• Elétrodos Percutâneos Infinion™ CX, 50 cm
• Elétrodos Percutâneos Infinion CX, 70 cm
• Elétrodos Cirúrgicos Artisan™ MRI, 50 cm
Estas condições são definidas no manual suplementar "Orientações de MRI de ImageReady™ de Corpo Inteiro para os Sistemas de Estimulador da Medula
Espinal WaveWriter Alpha™ e WaveWriter Alpha™
92395577-02 274 de 797
de corpo inteiro
Data:
N.º do Modelo Elegível para Não Elegível
MRI de corpo para MRI
inteiro
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SC-1216
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SC-1232
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SC-1416
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SC-1432
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SC-2408-56
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SC-2408-74
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SC-2158-50
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SC-2158-70
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SC-2218-50
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SC-2218-70
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SC-2352-50
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SC-2352-70
□
SC-2366-50
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SC-2366-70
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SC-2317-50
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SC-2317-70
□
SC-8416-50