Bilaga A; Kvalificering Av Patient För Helkroppsundersökning Med Wavewriter Alpha-System Med Imageready Mri - Boston Scientific WaveWriter Alpha Manual Del Usuario

Bilaga A

Bilaga A
Kvalificering av patient för helkroppsundersökning med WaveWriter Alpha-system
Denna blankett innehåller information om patientens kvalificering för implanterade WaveWriter Alpha ryggmärgsstimulatorsystem
och MRI-huvudundersökning. Den kan lämnas till radiologen som stöd för bekräftelse av patientens skanning.
• Bekräfta att MRI-läge har aktiverats på fjärrkontrollen före en MRI-undersökning
• På www.bostonscientific.com/imageready finns information om märkning och säkerhetsanvisningar
Patientnamn:
Läkarens namn,
Kontor, adress
Telefon:
A. Information om MRI-villkorligt WaveWriter Alpha-system
1. Implanterbar pulsgenerator (IPG)
• WaveWriter Alpha 16-kontakters IPG
• WaveWriter Alpha 32-kontakters IPG
• WaveWriter Alpha Prime 16-kontakters IPG
• WaveWriter Alpha Prime 32-kontakters IPG
OBS! Om du har ett annat IPG-modellnummer, se märkningen som är specifik för ditt IPG-modellnummer.
2. Perkutana och/eller kirurgiska plattelektroder (markera alla tillämpliga
alternativ)
• Avista perkutan MRI-elektrod, 8-polig elektrod, 56 cm
• Avista perkutan MRI-elektrod, 8-polig elektrod, 74 cm
• Linear™ perkutana elektroder, 50 cm
• Linear perkutana elektroder, 70 cm
• Linear ST perkutana elektroder, 50 cm
• Linear ST perkutana elektroder, 70 cm
• Linear 3-4 perkutana elektroder, 50 cm
• Linear 3-4 perkutana elektroder, 70 cm
• Linear 3-6 perkutana elektroder, 50 cm
• Linear 3-6 perkutana elektroder, 70 cm
• Infinion™ CX perkutana elektroder, 50 cm
• Infinion CX perkutana elektroder, 70 cm
MRI-riktlinjer för ImageReady™-helkroppsundersökning för WaveWriter Alpha™- och WaveWriter Alpha™ Prime-ryggmärgsstimuleringssystem
92395577-02 474 av 797
med ImageReady MRI
Datum:
Modell nr Helkropps- Ej MRI-
MRI- lämplig
behörighet
□
SC-1216
□
SC-1232
□
SC-1416
□
SC-1432
□
SC-2408-56
□
SC-2408-74
□
SC-2158-50
□
SC-2158-70
□
SC-2218-50
□
SC-2218-70
□
SC-2352-50
□
SC-2352-70
□
SC-2366-50
□
SC-2366-70
□
SC-2317-50
□
SC-2317-70