Příloha A; Vhodnost Pacienta Pro Vyšetření Celého Těla Technologií Imageready Mri Pro Systémy Stimulace Míchy Wavewriter Alpha - Boston Scientific WaveWriter Alpha Manual Del Usuario

Příloha A
Příloha A
Vhodnost pacienta pro vyšetření celého těla technologií ImageReady MRI pro
Tento formulář poskytuje informace o implantovaném systému stimulace míchy WaveWriter Alpha a vhodnosti pacienta pro
vyšetření systémem MR. Může být předán radiologovi jako podklad pro rozhodnutí o vyšetření pacienta.
• Před vyšetřením systémem MR se ujistěte, že je na dálkovém ovládání aktivován režim MR.
• Značení a podmínky bezpečnosti naleznete na adrese www.bostonscientific.com/imageready.
Jméno pacienta:
Jméno lékaře,
ordinace, adresa
Tel.:
A. Informace o systémech WaveWriter Alpha podmíněně bezpečných
pro MR
1. Implantovatelný generátor impulzů (IPG)
• Kontaktní IPG WaveWriter Alpha 16
• Kontaktní IPG WaveWriter Alpha 32
• Kontaktní IPG WaveWriter Alpha Prime 16
• Kontaktní IPG WaveWriter Alpha Prime 32
POZNÁMKA: Máte-li jiné číslo modelu generátoru IPG, podívejte se na značení specifické pro číslo modelu
vašeho IPG.
2. Perkutánní, popř. chirurgické svody s pádlovou elektrodou (zkontrolujte
všechny použité)
• Perkutánní elektroda Avista MRI, 8kontaktní elektroda, 56 cm
• Perkutánní elektroda Avista MRI, 8kontaktní elektroda, 74 cm
• Perkutánní elektrody Linear™, 50 cm
• Perkutánní elektrody Linear, 70 cm
• Perkutánní elektrody Linear ST, 50 cm
• Perkutánní elektrody Linear ST, 70 cm
• Perkutánní elektrody Linear 3–4, 50 cm
• Perkutánní elektrody Linear 3–4, 70 cm
• Perkutánní elektrody Linear 3–6, 50 cm
• Perkutánní elektrody Linear 3–6, 70 cm
• Perkutánní elektrody Infinion™ CX, 50 cm
• Perkutánní elektrody Infinion CX, 70 cm
Pokyny k celotělovému vyšetření se systémy SCS WaveWriter Alpha™ a WaveWriter Alpha™ Prime s technologií ImageReady™ MRI
92395577-02 514 z 797
systémy stimulace míchy WaveWriter Alpha
Datum:
Č. modelu Vhodný pro Nevhodný
celotělovou pro MR
MR
□
SC-1216
□
SC-1232
□
SC-1416
□
SC-1432
□
SC-2408-56
□
SC-2408-74
□
SC-2158-50
□
SC-2158-70
□
SC-2218-50
□
SC-2218-70
□
SC-2352-50
□
SC-2352-70
□
SC-2366-50
□
SC-2366-70
□
SC-2317-50
□
SC-2317-70